ZNAK WESTERMARKA: PRZYCZYNY, ZNAKI, FAŁSZYWE ALARMY - MEDYCYNA - 2026

Znak Westermark jest prawie patognomoniczny stwierdzenie RTG klatki piersiowej dla zatorowości płucnej bez serca płucnego. Kiedy się pojawia, dzieje się tak na wczesnym etapie zwanym ostrą chorobą zakrzepowo-zatorową płuc, co pozwala na rozpoczęcie leczenia przed zawałem serca, co poprawia rokowanie w obrazie klinicznym.

Po raz pierwszy został opisany w 1938 roku przez dr Nilsa Westermarka ze szpitala St. Göran w Sztokholmie w Szwecji. Znak jest ważny do dziś, ponieważ jego specyfika jest bardzo duża; jednak jego brak nie wyklucza wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Chociaż jest to bardzo przydatne odkrycie radiologiczne, ponieważ jest rzadkie, w ramach rozwoju nowych technologii diagnostycznych obecnym trendem jest bardziej poleganie na tomografii komputerowej klatki piersiowej (CT), ponieważ dostarcza więcej informacji nie tylko o stan płuc, ale pozostałych struktur klatki piersiowej.

Wyniki radiologiczne

Znak Westermarka charakteryzuje się obszarem przeziernym dla promieni rentgenowskich (o mniejszej gęstości niż otaczająca go tkanka), trójkątnym z wierzchołkiem skierowanym w stronę wnęki płuc.

Poszerzenie obszaru ze znakiem jest zmienne i może być bardzo małe, gdy choroba zakrzepowo-zatorowa dotyczy tylko jednego segmentu płuc, lub bardzo duże, gdy dotyczy całego płata. Jest nawet możliwe, że zajmuje całe płuco w przypadku zajęcia głównego pnia tętnicy płucnej.

Inną cechą charakterystyczną znaku Westermarka jest zmniejszenie sieci naczyniowej miąższu płucnego, czyli sieć małych naczyń włosowatych płuc jest mniej widoczna w obszarze radioprzeziernym.

Przyczyny

Obecność znaku Westermarka wynika z hipoperfuzji tkanki płucnej w obszarze zakrzepowo-zatorowym.

Ponieważ normalna ilość krwi nie dociera do miąższu płuc (z powodu zawału), gęstość radiologiczna tkanki zmniejsza się i dlatego na zdjęciu rentgenowskim jest ona ciemniejsza (przezierna dla promieni rentgenowskich) w obszarze zaopatrywanym przez chore naczynie.

W tym sensie, ponieważ tętnice płucne mają tendencję do dzielenia się na równe rozgałęzienia (jedna tętnica ma dwa odgałęzienia, z których każda daje jeszcze dwa rozgałęzienia itd.), Łatwo jest zrozumieć trójkątny kształt obszaru przeziernego.

Wierzchołek odpowiada punktowi, w którym uszkodzona tętnica została zablokowana (główna, płatowa lub odcinkowa), a podstawa odpowiada ostatnim odgałęzieniom tej tętnicy.

Powiązane znaki

Gdy zator tętnicy płucnej występuje w głównej tętnicy płucnej, objawowi Westermarka zwykle towarzyszy objaw Fleischnera.

Znak Fleischnera polega na powiększeniu proksymalnej tętnicy płucnej związanej z amputacją jej w miejscu, w którym skrzeplina generuje niedrożność.

Połączenie obu objawów jest praktycznie jednoznaczne, dlatego lekarz jest upoważniony do natychmiastowego rozpoczęcia leczenia z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej płuc.

Wrażliwość i specyficzność

Znak Westermarka pojawia się tylko w 2–6% przypadków zatorowości płucnej bez zawału; to znaczy, nie pojawia się często, ale kiedy już się pojawia, jest to prawie na pewno spowodowane obecnością płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W badaniu PIOPED - mającym na celu określenie wartości diagnostycznej różnych wyników radiologicznych przy porównaniu ich ze złotym standardem diagnostycznym (scyntygrafia płuc) - stwierdzono, że znak Westermarka jest bardzo niewrażliwy, gdyż występuje u mniej niż 10% Sprawy.

Jednak gdy pojawia się znak Westermarka, pewność diagnostyczna jest bliska 90%, co czyni go bardzo specyficznym znakiem, który upoważnia do rozpoczęcia leczenia po jego wykryciu.

Mimo wszystko w badaniu PIOPED stwierdzono, że żadne z wyników radiogramu klatki piersiowej (w tym objaw Westermarka) nie jest wystarczające do dokładnego rozpoznania choroby zakrzepowo-zatorowej płuc (PE).

W tym sensie identyfikacja któregokolwiek z objawów pozwala na podejrzenie diagnozy, choć jej brak nie wyklucza jej.

Dlatego zaleca się wykonanie scyntygrafii płuc (badanie z wyboru) lub tomografii komputerowej klatki piersiowej lub angiografii płucnej (w zależności od dostępności środków i stanu klinicznego pacjenta), jako badania diagnostycznego z wyboru we wszystkich przypadkach podejrzenia. TEP.

Fałszywe pozytywy

Chociaż prawdą jest, że jest to bardzo konkretny wynik, zawsze istnieje możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich; to znaczy stany, w których pojawia się (lub wydaje się) znak Westermarka bez obecności płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Wynika to z pewnych warunków technicznych, anatomicznych lub fizjologicznych, które mogą generować obrazy podobne do znaku Westermarka; Warunki te obejmują:

Warunki techniczne

- Bardzo penetrowane zdjęcie rentgenowskie.

- Słabe ustawienie podczas naświetlania rentgenowskiego (obrócona klatka piersiowa).

- Sprzęt radiologiczny o niskiej rozdzielczości.

- Zdjęcie rentgenowskie wykonane sprzętem przenośnym (zwykle warunki techniczne dla tych zdjęć rentgenowskich nie są idealne).

Czynniki konstytucyjne

W niektórych przypadkach anatomiczne i konstytucyjne cechy pacjenta mogą spowodować fałszywie dodatni wynik; można to często zobaczyć w:

- Pacjenci z wydatnymi piersiami, które powodują względny wzrost gęstości płuc w okolicy piersi, co tworzy iluzję obszaru przeziernego dla promieni rentgenowskich na obwodzie.

- Asymetria tkanek miękkich klatki piersiowej (jak w przypadku pacjentek poddanych jednostronnej radykalnej mastektomii lub agenezie mięśnia piersiowego większego), wywołująca efekt optyczny, który można pomylić z objawem Westermarka.

Stany patologiczne

Niektóre schorzenia mogą przedstawiać wyniki bardzo podobne do znaku Westermarka, powodując w ten sposób pewne zamieszanie, które może komplikować diagnozę. Takie warunki obejmują:

- Skupiona pułapka powietrzna (niedrożność wtórnego oskrzela z powodu infekcji lub guza).

- kompensacyjna hiperinflacja (spowodowana chorobą przeciwstronnych płuc lub zabiegiem chirurgicznym).

- Rozedma z obecnością byków. W zależności od kształtu i położenia byka można go pomylić z wizerunkiem znaku Westermarka.

- Wady wrodzone serca związane z hipoperfuzją płucną, jak w przypadku tetralogii Fallota, zarośnięcia trójdzielnego i wady rozwojowej Ebsteina.

We wszystkich tych przypadkach korelacja z wynikami klinicznymi jest niezbędna, aby uniknąć błędnej diagnozy.

W tym sensie u każdego pacjenta bez czynników ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej płuc, którego objawy nie odpowiadają tej jednostce, należy wziąć pod uwagę możliwość fałszywie dodatniego wyniku, jeśli na radiogramie klatki piersiowej znajdują się zmiany przypominające objaw Westermarka.

W każdym razie tomografia komputerowa klatki piersiowej będzie bardzo przydatna w ustalaniu rozpoznania zarówno wstępnego, jak i różnicowego, chociaż kliniczne badanie podczas badania przedmiotowego powinno zawsze stanowić podstawę procesu diagnostycznego.

Bibliografia

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH i Ravin, CE (1993). Obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjentów z ostrą zatorowością płucną: obserwacje z badania PIOPED. Radiology, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM i Peebles, CR (2014). Radiograficzne cechy zatorowości płucnej: objawy Westermarka i Palli. Podyplomowe czasopismo medyczne, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK i Bone, RC (1977). Objaw Westermarka w diagnostyce zatorowości płucnej u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej dorosłych. Medycyna krytyczna, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Znak Westermarka. Argentine Journal of Radiology, 71 (1), 93–94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K. i Sundaram, B. (2013). Obrazowanie ostrej zatorowości płucnej. Radiologia ratunkowa, 20 (2), 89-101.