TRACHEOSTOMIA: RODZAJE, TECHNIKA, WSKAZANIA - MEDYCYNA - 2026

Tracheostomy lub Tracheostomy jest sposób chirurgiczny, który polega na wykonaniu nacięcia w przedniej części szyjki pomiędzy drugim i czwartym pierścieni tchawicy i otwarcie bezpośredni kanał powietrzny między tchawicą i środowiska. Poziome nacięcie wykonuje się w obszarze zwanym trójkątem bezpieczeństwa Jacksona, dwa palce powyżej nacięcia nadmostkowego.

Powstały otwór lub stomia może służyć jako bezpośredni kanał oddechowy lub rurka zwana rurką dotchawiczą lub tracheostomem jest umieszczana przez ten otwór, który umożliwia dopływ powietrza do układu oddechowego bez użycia ust lub nosa.

1 - Fałdy wokalne. 2 - chrząstka tarczycy. 3 - Chrząstka pierścieniowata. 4 - Pierścienie dotchawicze. 5 - Pięść balonowa

Zabieg ten można wykonać na sali operacyjnej lub na łóżku pacjenta przy przyjęciu na oddział ratunkowy lub intensywnej terapii. Jest to jedna z najczęściej stosowanych procedur medycznych u pacjentów w stanie krytycznym.

Istnieją zapisy i dowody stosowania tracheostomii od ponad 3500 lat przez starożytnych Egipcjan, Babilończyków i Greków do leczenia ostrych niedrożności dróg oddechowych, a tym samym ratowania życia pacjentów i zwierząt.

Wskazania do tracheostomii mogą być nagłe lub planowe. W pierwszym przypadku uwzględniono każdą ostrą sytuację, która powoduje niewydolność górnych dróg oddechowych. W drugim przypadku wskazane są do przedłużonej wentylacji mechanicznej i okresu przedoperacyjnego m.in. niektórych poważnych operacji.

Do najczęstszych powikłań należą między innymi krwotoki, zwężenia tchawicy, rozedma podskórna spowodowana przetokami lub utratą dróg oddechowych, skurcz oskrzeli, poważne infekcje dróg oddechowych i płuc. Powikłania te zagrażają życiu pacjenta.

Rodzaje tracheostomii

Tracheostomie mogą być różnego rodzaju, a ich klasyfikację można przeprowadzić na podstawie różnych kryteriów. Techniki, lokalizacja stomii i wskazania to najczęściej stosowane kryteria. W tym sensie każdy z nich jest zdefiniowany poniżej.

Tracheostomia może być wtedy:

• Chirurgiczna tracheostomia zwana również otwartą
• Tracheostomia przezskórna

Tracheostomia chirurgiczna to klasyczna tracheostomia wykonywana w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Tracheostomia przezskórna wykonywana jest na łóżku pacjenta. Tracheostomia przezskórna zastępuje obecnie klasyczną technikę chirurgiczną i ma kilka technicznych możliwości.

Z kolei w zależności od lokalizacji stomii lub otworu tchawiczego tracheostomią chirurgiczną i przezskórną można wyróżnić:

• Wysoki
• Skarpety
• Niska

Zgodnie z ich wskazaniem tracheostomie można podzielić na dwa typy:

• Tracheostomia planowa
• Tracheostomia ratunkowa.

Planowa tracheostomia jest wskazana na przykład u pacjentów z problemami oddechowymi, którzy mają być poddani dużym operacjom szyi, głowy, klatki piersiowej lub kardiochirurgii i którzy muszą pozostać intubowani po operacji przez ponad 48 godzin.

Planowa tracheostomia jest również wskazana przed poddaniem pacjenta radioterapii krtani, u pacjentów z chorobami zwyrodnieniowymi układu nerwowego, które mogą upośledzać funkcję pompy oddechowej, w niektórych przypadkach u pacjentów w śpiączce itp.

Tracheostomia ratunkowa służy do rozwiązywania problemów z oddychaniem w nagłych przypadkach, których nie można rozwiązać za pomocą intubacji dotchawiczej i które zagrażają życiu. Na przykład pacjenci z ciałami obcymi w górnych drogach oddechowych, mechanicznymi problemami obturacyjnymi spowodowanymi nowotworami itp.

Tracheostomia jest umieszczana na stałe lub tymczasowo. Permanenty są zwykle stosowane u pacjentów, którzy przeszli laryngotomię (usunięcie krtani), zwykle z powodu raka krtani. Zastosowanie tracheostomii w większości przypadków jest tymczasowe i po ustąpieniu przyczyny wskazującej na jej zastosowanie usuwa się rurkę dotchawiczą.

Technika

Aby uniknąć obrażeń narządów sąsiadujących z tchawicą, zarówno otwarte, jak i przezskórne techniki chirurgiczne są wykonywane w trójkącie Jacksona bezpieczeństwa. Trójkąt bezpieczeństwa Jacksona to obszar w kształcie odwróconego trójkąta z podstawą do góry i wierzchołkiem w dół.

Przednie granice prawego i lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego tworzą boki trójkąta. Chrząstka pierścieniowata ogranicza podstawę trójkąta, a górna granica rozwidlenia mostka stanowi jego wierzchołek.

Zdjęcie rurki tracheostomijnej (źródło: Klaus D. Peter, Wiehl, Niemcy / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) przez Wikimedia Commons)

Ponieważ technika przezskórna jest szybka, prosta, łatwa do nauczenia i niedroga, obecnie zastępuje klasyczną technikę chirurgiczną. Istnieje kilka metod przezskórnej tracheostomii nazwanych na cześć lekarza, który je opracował.

Ciaglia opracowała przezskórną technikę naprowadzania drutu z zastosowaniem progresywnego rozszerzania. Później technika ta została zmodyfikowana poprzez dodanie ostrych, prowadzonych drutem kleszczyków, które pozwalają na jednoetapowe rozszerzenie i nazwano ją techniką Griggsa.

Później rozwinęła się technika Fantoni. Ta technika wykorzystuje dylatację, która jest wykonywana od wewnętrznej strony tchawicy na zewnątrz.

Istnieje wiele innych technik, które są niczym innym jak modyfikacją oryginalnych technik poprzez dodanie niektórych instrumentów zwiększających bezpieczeństwo zabiegu, takich jak między innymi jednoczesne użycie bronchoskopu. Jednak najczęściej stosowanymi technikami są Ciaglia i Griggs.

Chociaż tracheostomia przezskórna jest wykonywana w łóżku pacjenta, wymaga ścisłych środków aseptycznych, w tym stosowania sterylnych obłożeń i materiałów. Zwykle powinny uczestniczyć dwie osoby, lekarz wykonujący zabieg i asystent.

Wskazania i opieka

Tracheostomia jest wskazana w każdym procesie, który bezpośrednio lub pośrednio wpływa na górne drogi oddechowe i powoduje dolegliwości oddechowe, których nie można rozwiązać drogą krtaniową. Jest również wskazany w przypadku przedłużonych połączeń z wentylacją mechaniczną, np. Dróg oddechowych po laryngotomii oraz w niektórych przedoperacyjnych procedurach chirurgicznych.

Tracheostomia wymaga zachowania higieny i konieczne jest, aby kaniula lub tracheostom był całkowicie przepuszczalny w taki sposób, aby był wolny od wydzielin. Pacjent powinien unikać narażenia na aerozole lub inne czynniki drażniące lub na cząstki zawieszone w powietrzu, takie jak piasek, ziemia itp.

Głównym celem jest utrzymanie drożności ścieżki i unikanie infekcji. Gdy tracheostomia jest tracheostomia, pacjent musi zostać przeszkolony w zakresie pielęgnacji tracheostomii i zgłosić się do ośrodka rehabilitacyjnego w celu ponownego przeszkolenia mowy.

Opieka pielęgniarska nad pacjentami hospitalizowanymi z tracheostomią ma te same cele. W takich przypadkach stomię należy dezynfekować co najmniej raz dziennie, najlepiej co osiem godzin. W tym celu stosuje się roztwór antyseptyczny.

Po wygojeniu stomii rurkę dotchawiczą należy wymieniać co cztery dni, przy zachowaniu ścisłej aseptyki. Kaniulę należy pobrać, aby była drożna. Pacjent musi oddychać w wilgotnym środowisku, aby wydzieliny były płynne i ułatwiały ich eliminację.

Przygotowany jest zestaw składający się z zestawu do odsysania, gazy i sterylnych materiałów eksploatacyjnych, roztworu fizjologicznego i antyseptycznego, sterylnych rękawiczek, maski, taśmy do mocowania kaniuli oraz worka do utylizacji odpadów.

Procedura pielęgnacji tracheostomii

- Zaczyna się od mycia rąk

- Dokonuje się oceny zrębu pod kątem zaczerwienionych obszarów, obrzęku lub oznak wskazujących na obecność procesu zakaźnego lub krwotocznego.

- Aspirację tchawicy i gardła wykonuje się zgodnie z procedurą techniczną.

- Gazę zdejmuje się z końca kaniuli, przemywa roztworem antyseptycznym i nakłada nową gazę. Tej gazy nie należy ciąć, aby zapobiec przedostawaniu się zrzucanych włókien do tchawicy i powodowaniu ropni lub miejscowych infekcji.

- Taśma mocująca kaniulę została wymieniona. W tym celu należy założyć sterylne rękawiczki, osłonę ust i okulary, a także zapewnić pomoc osoby w tym samym ubraniu. Osoba ta powinna trzymać koniec kaniuli podczas zmiany taśmy, unikając wyjścia lub wypchnięcia tracheostomu z powodu kaszlu lub ruchów pacjenta.

- Po zakończeniu zabiegu pacjent kładzie się do łóżka i sporządza stosowne notatki.

Komplikacje

Powikłania tracheostomii zagrażają życiu. Mogą być ostre, gdy pacjent ma rurkę dotchawiczą lub w trakcie jej zakładania, lub mogą pojawić się później po usunięciu tracheostomu.

Najczęstszymi powikłaniami są krwotoki, rozedma podskórna spowodowana przetokami lub utratą dróg oddechowych, skurcz oskrzeli, poważne infekcje dróg oddechowych i płuc. Podczas zabiegu mogą zostać uszkodzone sąsiadujące tkanki, takie jak tarczyca, naczynia czy nerwy.

Gdy tracheostom jest usuwany, a tchawica goi się, może wystąpić zwężenie z powodu cofających się blizn, które mają tendencję do zamykania kanału tchawicy. Powoduje to konieczność ponownego udrożnienia dróg oddechowych i poddania pacjenta operacji rekonstrukcyjnej.

Zwężenie tchawicy jest bardzo ciężkim powikłaniem, a wynik zabiegu chirurgicznego charakteryzuje się wysokim współczynnikiem chorobowości i śmiertelności. Jednak techniki przezskórne wiązały się z mniejszą częstością powikłań w porównaniu z klasycznymi technikami chirurgicznymi.

Bibliografia

1. Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M. i Ribeiro, R. (2007). Badanie porównawcze między wczesną i późną tracheostomią u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej. Brazilian Journal of Intensive Care, 19 (4), 444-449.
2. Bösel, J. (2014). Tracheostomia u pacjentów po udarze. Aktualne opcje leczenia w neurologii, 16 (1), 274.
3. Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P. i Cortés-Tellés, A. (2014). Kompleksowe postępowanie z pacjentem z tracheostomią. Pulmonology and Chest Surgery, 73 (4), 254-262.
4. Durbin, CG (2005). Techniki wykonywania tracheostomii. Opieka oddechowa, 50 (4), 488-496.
5. Hernández, C., Bergeret, JP i Hernández, M. (2018). Tracheostomia: zasady i technika chirurgiczna. Notebooki chirurgiczne, 21 (1), 92–98.
6. Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL i Hawn, MT (2012). Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny po tracheostomii w szpitalu III stopnia w okresie 10 miesięcy. Otolaryngologia - Chirurgia głowy i szyi, 146 (6), 918-922.
7. Panieri, E. i Fagan, J. (2018). Otwarty Atlas technik chirurgicznych w otolaryngologii i chirurgii głowy i szyi. University of Cape Town: Kapsztad, Republika Południowej Afryki.
8. Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, E. (2017). Oparte na faktach wytyczne dotyczące stosowania tracheostomii u krytycznie chorych pacjentów. Intensywna medycyna, 41 (2), 94-115.
9. Scurry Jr, WC i McGinn, JD (2007). Tracheotomia operacyjna. Techniki operacyjne w otolaryngologii - chirurgia głowy i szyi, 18 (2), 85-89.
10. Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Tracheotomia na oddziale intensywnej terapii: wytyczne francuskiego panelu ekspertów: Francuskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii i Francuskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Anesthesia Critical Care & Pain Medicine, 37 (3), 281-294.