Podpajęczynówkowy krwotok jest wyciek krwi miało miejsce w przestrzeni podpajęczynówkowej. Ta ostatnia jest częścią opon mózgowych i jest jamą, przez którą krąży płyn mózgowo-rdzeniowy. Płyn ten jest odpowiedzialny za ochronę mózgu przed poważnymi urazami, ponieważ służy jako poduszka.
Przestrzeń podpajęczynówkowa znajduje się między warstwą pajęczynówki a oponą twardą, które stanowią dwie z trzech warstw opon mózgowych. Są to błony, które wspierają, odżywiają i chronią mózg i rdzeń kręgowy.
Pierwszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest pęknięty tętniak (rozszerzenie ścian tętnic lub żył). Rzadziej może to być spowodowane malformacją tętniczo-żylną.
Najczęstsze są tętniaki pęcherzykowe, czyli workowate wybrzuszenia w ścianie tętnic. Odpowiadają one 95% tętniaków, które pękają i mogą powodować krwotok podpajęczynówkowy.
Tętniaki zwykle powstają w odgałęzieniach tętnic u podstawy mózgu. Mogą występować na lub w pobliżu kręgu Willisa (zwanego również mózgowym kręgiem tętniczym). Największe tętniaki występują w środkowej tętnicy mózgowej.
Obszary najbardziej dotknięte tętniakiem to: połączenie tętnicy szyjnej z tylną tętnicą łączącą, tętnica łącząca przednia oraz pierwsze rozwidlenie tętnicy środkowej mózgu w szczelinie Silvio.
Krwotok podpajęczynówkowy jest stanem, który może wystąpić szybko i ważne jest, aby poszkodowany otrzymał natychmiastową pomoc lekarską, aby zapewnić sobie przeżycie. Zwykle występuje u osób w wieku od 40 do 60 lat.
Śmiertelność do 30% w pierwszym miesiącu, nawet przy zastosowaniu najnowocześniejszych metod leczenia. Krwotok podpajęczynówkowy jest poważnym stanem, który może powodować następstwa u 60% pacjentów. 40% ocalałych pozostaje w stanie zależności.
Częstość występowania krwotoku podpajęczynówkowego jest wysoka w Stanach Zjednoczonych, Finlandii i Japonii, a najniższa w Nowej Zelandii i na Bliskim Wschodzie.
Zapadalność jest szczególnie niska u Hindusów i Afrykanów z Rodezji w porównaniu z Europejczykami, co można wytłumaczyć niższym odsetkiem miażdżycy w tych populacjach.
Przyczyny
Pęknięcie tętniaka jest główną przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego, osiągając 85% przyczyn nieurazowych. Innymi przyczynami może być krwawienie z powodu malformacji tętniczo-żylnej, zaburzenia krzepnięcia lub stosowanie antykoagulantów.
Krwotok podpajęczynówkowy może być również przyczyną urazu w wyniku wypadku samochodowego lub upadku.
Istnieją różne stany, które korelują z powstawaniem tętniaków torebkowych. Na przykład: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca (stwardnienie ścian tętnic), asymetria naczyń w kole Willisa, uporczywy ból głowy, nadciśnienie wywołane ciążą, długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych i wywiad członkowie rodziny po udarze.
Chociaż tętniaki nie są wrodzone, chociaż w ich wyglądzie występuje pewien stopień skłonności genetycznej, jak ma to miejsce w innych chorobach tkanki łącznej. Niektóre rodziny mają trzech lub więcej członków pierwszego lub drugiego stopnia, którzy mieli tętniaki.
Tętniaki sakralne mogą rozwinąć się z braku ciągłości mięśni gładkich warstwy środkowej w rozwidleniach tętnic. Ściana tętnicy wystaje z ubytku mięśnia i powstaje woreczek lub „worek”.
Woreczki mają cienką ścianę tkanki włóknistej. W nich osadzają się skrzepy i fibryna. Pojawia się jako spuchnięty balon, a pęknięcie występuje, gdy występuje ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Może się to pojawiać z różnych powodów, takich jak napięcie fizyczne lub emocjonalne, podnoszenie ciężkich przedmiotów, wypróżnianie lub seks.
Ryzyko pęknięcia tętniaka różni się w zależności od jego wielkości. Ryzyko jest mniejsze w przypadku tych, które są mniejsze niż 3 milimetry.
Krwotok podpajęczynówkowy może wystąpić w każdym wieku, niektórzy nawet rodzą się z tętniakiem, który może go powodować. Pacjenci ci muszą być stale monitorowani, aby zapobiegać i kontrolować możliwe powikłania.
Kobiety częściej cierpią na krwotoki podpajęczynówkowe niż mężczyźni. Inne czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego, obejmują palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i wysokie ciśnienie krwi.
Objawy
Krwotok podpajęczynówkowy to nagły przypadek medyczny wymagający natychmiastowej pomocy. Personel medyczny musi być przygotowany do jej zdiagnozowania i skierowania pacjenta do specjalistycznych ośrodków w celu skutecznej interwencji.
- W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego następuje nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Na początku pojawia się nagły silny ból głowy. Pacjenci opisują to jako „najgorszy ból głowy, jaki kiedykolwiek mieli” i może to prowadzić do utraty przytomności.
- Wymioty są również częste, chociaż nudności, fonofobia (wrażliwość na hałas) i światłowstręt (wrażliwość na światło) mogą wystąpić oddzielnie.
- Napady padaczkowe mogą wystąpić, gdy zmieniona jest aktywność elektryczna mózgu.
- Z drugiej strony może wystąpić ból szyi, drętwienie ciała, ból w jednym ramieniu, splątanie, drażliwość i utrata czujności.
- W badaniu przedmiotowym można stwierdzić sztywność szyi, chociaż czasami pojawia się ona dopiero po kilku godzinach od jej pojawienia się.
- Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe może być przenoszone na obszar płynu mózgowo-rdzeniowego otaczający nerw wzrokowy. Może to doprowadzić do pęknięcia żył w siatkówce, powodując zaburzenia widzenia.
- W ciągu pierwszych 2 lub 3 dni może nastąpić wzrost temperatury ciała, ale prawie nigdy nie przekracza ona 39 stopni.
Inne wczesne objawy neurologiczne mogą również wystąpić po krwotoku podpajęczynówkowym i różnić się w zależności od lokalizacji tętniaka:
- Niedowład połowiczy (osłabienie tylko jednej połowy ciała), zwłaszcza w przypadku tętniaka tętnicy środkowej mózgu.
- Niedowład (niewielkie trudności w poruszaniu się kończynami dolnymi): może wystąpić, gdy w przedniej tętnicy łączącej występuje tętniak lub rdzeniowa malformacja tętniczo-żylna.
- Ataksja móżdżkowa (utrata koordynacji mięśni z powodu zajęcia móżdżku): gdy dochodzi do rozwarstwienia tętnicy kręgowej.
- porażenie nerwu trzeciego (porażenie nerwu okoruchowego, odpowiedzialnego za mięśnie oka). Występuje, gdy w tętnicy szyjnej wewnętrznej występuje tętniak, szczególnie na początku tętnicy łączącej tylnej.
- Porażenie IX (nerwu językowo-gardłowego) i XIII nerwu czaszkowego (nerw hipoglossalny odpowiedzialny za koordynację ruchów języka): w przypadku rozwarstwienia tętnicy kręgowej.
Około 25 do 50% pacjentów umiera podczas pierwszego pęknięcia tętniaka, ale duża część przeżywa i poprawia się w następnych minutach. 4 lub 9 dni po pęknięciu może wystąpić skurcz naczyń mózgowych (zwężenie tętnic).
Diagnoza
Chociaż jest to jeden z najczęstszych obrazów klinicznych w neurologii, bardzo częste są błędy w diagnozie. Można go pomylić z migreną, zapaleniem opon mózgowych, niedokrwieniem mózgu, encefalopatią nadciśnieniową i zaburzeniami emocjonalnymi.
Krwotok podpajęczynówkowy często występuje podczas badania fizykalnego. Lekarz może zauważyć, że pacjenci mają sztywność karku i problemy ze wzrokiem. Chociaż, aby to sprawdzić, musisz wykonać inne specyficzne testy.
Krwotok podpajęczynówkowy rozpoznaje się na podstawie krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Można to wykryć za pomocą tomografii komputerowej lub nakłucia lędźwiowego.
W 90% przypadków ten znak można zobaczyć, jeśli badanie TK zostanie wykonane w ciągu pierwszych 24 godzin. Jeśli wynik testu jest negatywny, należy wykonać nakłucie lędźwiowe. Potwierdza to krwotok podpajęczynówkowy, jeśli wykluczy się uszkodzenie naczynia podczas nakłucia.
Tomografia komputerowa pomaga zlokalizować tętniak i obszar zagrożony skurczem naczyń. W przypadku dużej ilości krwi istnieje większe ryzyko.
Po badaniu należy wykonać angiografię wszystkich czterech naczyń mózgowych. Zwykle ten test nie pokazuje przyczyny krwawienia, ale jeśli zostanie powtórzone w kolejnych dniach, można zobaczyć tętniaka.
Jeśli nie zostanie udowodnione, że jest to tętniak, najbardziej wskazane jest wykonanie MRI w celu wykrycia malformacji tętniczo-żylnych w mózgu, pniu mózgu lub rdzeniu kręgowym.
Należy również wykonać elektrokardiogramy wykazujące nieprawidłowości lub badania elektrolitów we krwi. Oznacza to analizę mierzącą poziom minerałów obecnych we krwi lub moczu.
Aby zweryfikować skurcz naczyń, można również wykonać przezczaszkowe badanie dopplerowskie (fale dźwiękowe, które umożliwiają obrazy mózgu i płynu mózgowo-rdzeniowego).
Aby ustalić, czy występuje krwotok podpajęczynówkowy, ważna jest diagnostyka różnicowa. Innymi słowy, należy upewnić się, że nie jest mylony z innymi schorzeniami, takimi jak epilepsja, encefalopatia metaboliczna, zatrucie alkoholem, nowotwory prowadzące do krwawień, zapalenie opon mózgowych, zapalenie kości i stawów szyjki macicy, przykurcze szyjki macicy …
Różne skale są również używane do pomiaru ciężkości krwotoku podpajęczynówkowego zgodnie z jego objawami klinicznymi. Najczęściej występuje ze skalą Hunta i Hessa, skalą Fishera i Światową Federacją Chirurgów Neurologicznych.
Leczenie
Leczenie koncentruje się na wykluczeniu tętniaka lub wady naczyniowej z krążenia. Należy to zrobić natychmiast, aby zapobiec ponownemu krwawieniu.
Osiąga się to poprzez operację, spowolnienie lub zmniejszenie przepływu krwi do chorego naczynia tętniczego (embolizacja).
Można to zrobić za pomocą balonów prowadzonych przez cewnik, aby otworzyć naczynia krwionośne. Następnie umieszczane są „cewki”, które składają się z małych zwojów miękkiego metalu. Wprowadza się je do tętniaka, aby zablokować przepływ krwi i zapobiec pęknięciu.
Pacjenci, którzy nie są zdolni do poddania się operacji, powinni być leczeni do czasu, aż będą mogli być operowani. Oznacza to, że muszą odpoczywać i mieć linię środkową (cewnik).
Osoby z istotnymi deficytami neurologicznymi powinny zostać przyjęte na oddział intensywnej terapii. Należy zastosować wszelkie środki obniżające ciśnienie śródczaszkowe, w tym hiperwentylację, użycie mannitolu (środek moczopędny) i sedację.
Pacjent powinien znajdować się w pomieszczeniu słabo oświetlonym, odizolowanym, z lekami zapobiegającymi zaparciom i, w razie potrzeby, lekami przeciwbólowymi.
Mogą wystąpić drgawki, które generują nowe tętniaki, dlatego konieczne jest podanie leków przeciwdrgawkowych.
Konieczne może być również leczenie skurczów naczyń. W tym celu stosuje się leki takie jak nimopidyna lub papaweryna.
Inną techniką jest rozszerzenie światła przez światło (poszerzenie tętnicy przez cewnik z balonem, który napełnia się i opróżnia).
Skurcz naczyń można również leczyć, wywołując nadciśnienie i hiperwolemię. Należy to zrobić po operacji tętniaka, ponieważ może to spowodować ponowne krwawienie.
Komplikacje
Krwotok podpajęczynówkowy powoduje powikłania nieneurologiczne, które są najczęstsze i mogą powodować śmierć. Powikłaniami tymi mogą być zaburzenia rytmu serca, obrzęk płuc, infekcje płuc, choroby nerek i hiponatremia (niski poziom sodu).
Z drugiej strony powikłaniami neurologicznymi mogą być:
- Ponowne krwawienie: występuje w 30% przypadków w pierwszym miesiącu. W przypadku ponownego krwawienia śmiertelność wynosi 70%.
- Skurcz naczyń: jest główną przyczyną śmiertelności w krwotokach podpajęczynówkowych.
- Wodogłowie: nieprawidłowy wzrost ilości płynu mózgowo-rdzeniowego w mózgu. Występuje w 25% przypadków.
Wszystkie te uszkodzenia mogą powodować uszkodzenia mózgu poprzez zniszczenie neuronów.
W zależności od obszaru mózgu dotkniętego chorobą, osoba może cierpieć z powodu następstw, takich jak paraliż lub osłabienie jednej strony ciała, problemy z równowagą, afazje (problemy z produkcją lub rozumieniem mowy), trudności z pamięcią, problemy z kontrolą impulsów, brak zahamowań itp. .
Prognoza
Około 51% osób z krwotokiem podpajęczynówkowym umiera. Podczas gdy jedna trzecia osób, które przeżyją, może stać się zależna.
Większość zgonów następuje w ciągu 2 tygodni, więc po tym okresie pacjent ma największe szanse na przeżycie. 10% z nich przed otrzymaniem pomocy medycznej, a 25% 24 godziny po krwawieniu. Dlatego ważne jest, aby natychmiast zgłosić się do lekarza.
Stan świadomości pacjenta przy przyjęciu, wiek i ilość krwi w krwotoku są czynnikami związanymi z błędną diagnozą.
Okres rekonwalescencji po krwotoku podpajęczynówkowym jest bardzo długi, a powikłania mogą wystąpić, jeśli pacjent jest starszy lub w złym stanie zdrowia. W niektórych przypadkach leczenie nie gwarantuje poprawy stanu pacjenta, a niektórzy nawet umierają po tym.
Należy podkreślić, że wczesna opieka jest niezbędna. Kiedy dana osoba ma pierwsze objawy tego stanu, powinna pilnie udać się do ośrodka zdrowia.
Bibliografia
- Becske, T. (12 sierpnia 2016). Krwotok podpajęczynówkowy. Uzyskane z Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Wytyczne postępowania w przypadku tętniaka krwotoku podpajęczynówkowego. Stroke, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC, … & Thies, W. (1994). Wytyczne postępowania w przypadku tętniaka krwotoku podpajęczynówkowego. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE i Fernández Pardal, MM (2011). Neurology (1st ed. W formacie cyfrowym). Buenos Aires: Od redakcji Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Patologia medyczna. Barcelona: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW i Selman, WR (2006). Tętniakowy krwotok podpajęczynówkowy. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A. i Vivancos Mora, J. (2015). Krwotok podpajęczynówkowy. Medycyna - Akredytowany program ciągłej edukacji medycznej, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (07 grudnia 2015). Krwotok podpajęczynówkowy. Uzyskane z Healthline: healthline.com.