DANE KLINICZNE: CHARAKTERYSTYKA, KOMPONENTY, ZNACZENIE, PRZYKŁAD - MEDYCYNA - 2026

Dokumentacja kliniczna to dokument prawny i poufny, w którym zapisywane są dane pacjenta, dane niezbędne do ustalenia diagnozy, przepisania leczenia i planowania opieki pielęgniarskiej w razie potrzeby.

W niektórych ośrodkach zdrowia iw zależności od krajów, dokumentacja kliniczna jest uznawana za równoważną z dokumentacją medyczną pacjenta. Jeśli zostaną uznane za różne, plik zawiera historię medyczną.

Właściwe zarządzanie informacjami zawartymi w tej dokumentacji zapewnia ochronę prawną pacjentowi, pracownikom służby zdrowia zaangażowanym w opiekę nad pacjentem oraz placówce. Jest to bardzo przydatne do wspierania programów nauczania, między innymi do badań klinicznych i statystycznych.

Dokumentacja kliniczna to historia stanu zdrowia pacjenta, jest to pisemne narzędzie, które zawiera wyniki poprzedzające, badania parakliniczne, badania laboratoryjne, diagnozy, prognozy, terapie i odpowiedzi pacjentów na wspomniane terapie.

W nim zapisane są niezbędne dane dla zespołu medycznego. Zawiera wszystkie notatki z postępów, konsultacje wewnętrzne, referencje, epizody hospitalizacji, operacje itp., Czyli zawiera chronologiczny zapis stanu zdrowia pacjenta.

Akta kliniczne są zwykle otwierane, gdy pacjent udaje się do placówki medycznej, publicznej lub prywatnej, w celu zażądania jakiejś pomocy medycznej. W niektórych krajach, w których dostępna jest publiczna służba zdrowia, istnieją przepisy dotyczące rejestrowania i porządkowania dokumentacji medycznej.

W niektórych placówkach ochrony zdrowia do konsultacji ambulatoryjnych dokumentacja medyczna jest otwierana nie w dniu konsultacji, ale w dni poprzedzające konsultację, tak aby można było uzyskać wszystkie dane osobowe pacjenta oraz liczbę identyfikacja do akt. Obecnie wiele instytucji używa zdigitalizowanych rekordów.

Charakterystyka zapisu klinicznego

Jest to dokument poufny, z informacjami w nim zawartymi należy obchodzić się dyskretnie i zgodnie z kodeksami deontologii medycznej. Dokumentacja kliniczna należy do instytucji lub dostawcy usług medycznych. Jednak pacjentowi przysługują prawa do informacji w celu ochrony jego zdrowia.

Cała dokumentacja medyczna musi zawierać dokładne informacje umożliwiające identyfikację pacjenta. Wszystkie notatki lub raporty w aktach muszą być opatrzone imieniem i nazwiskiem pacjenta, datą i godziną każdego zabiegu oraz imieniem i nazwiskiem oraz autografem lub podpisem cyfrowym osoby przygotowującej.

Musi być prawdziwym odzwierciedleniem przebiegu choroby pacjenta, a jego danych nie można zmieniać ani fałszować. Język musi być precyzyjny, techniczny i, w miarę możliwości, nie może zawierać skrótów ani akronimów, musi mieć czytelne pismo odręczne bez poprawek lub skreśleń oraz być utrzymywany w dobrym stanie.

W niektórych krajach istnieją przepisy dotyczące zarządzania dokumentacją kliniczną, a instytucje publiczne i prywatne są zobowiązane do przechowywania dokumentacji klinicznej przez co najmniej pięć lat od ostatniej zarejestrowanej konsultacji.

Podsumowując, można wymienić ogólną charakterystykę zapisu klinicznego:

-Dobrze zidentyfikowane.

-Poufny.

-Ubezpieczenie (dostęp tylko upoważniony personel medyczny).

-Dostępne (w tym czasie jest to wymagane).

-Nie przenoszalny.

-Czytelny.

-Prawdomówny.

-Musi mieć dokładność i precyzję w treści.

-Pracuj z rygorem technicznym.

-Pełny.

- Musi zawierać tożsamość każdego lekarza lub personelu medycznego zaangażowanego w opiekę nad pacjentem i postępowanie medyczne. Pełne imię i nazwisko, podpis odręczny lub cyfrowy i identyfikator zawodowy.

składniki

-Front Sheet: dane identyfikujące ośrodek zdrowia, w tym typ, nazwa i adres. Imię i nazwisko, płeć, wiek i adres gabinetu pacjenta oraz inne dane, które mogą być potrzebne, w szczególności te wymagane przepisami zdrowotnymi.

-Kompletna historia kliniczna.

-Nuty ewolucji.

-Wyniki laboratoryjne i gabinetowe.

-Karta rejestracyjna.

-W przypadku hospitalizacji: notatka przyjęcia, notatka postępów i notatka wypisu, pierwsza notatka alarmowa, jeśli pacjent został przyjęty przez pogotowie ratunkowe, notatki z obserwacji, notatki przedoperacyjne i notatki pooperacyjne, jeśli jest walizka.

-Komunikat referencyjny i / lub przelew.

-Interkonsultacje i referencje.

-Social arkusze pracy.

Inne dokumenty: świadoma zgoda. Prześcieradło do karmienia. Karta wskazań medycznych.

Historia medyczna

Historia medyczna musi zostać wypełniona przez lekarza prowadzącego i składa się z:

-Słuchanie: dowód osobisty, historia rodzinna i stany dziedziczne, osobista historia patologiczna (w tym ewentualne uzależnienia) i niepatologiczne, choroba lub jakakolwiek aktualna choroba (w tym palenie, picie alkoholu i inne) oraz przesłuchanie przez urządzenia i systemy cieleśnie.

-Eksploracja fizyczna. Musisz mieć co najmniej: nawyki (sportowcy, siedzący tryb życia itp.), Parametry życiowe (puls, temperatura ciała, ciśnienie krwi, tętno i częstość oddechów), dane dotyczące głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha, kończyn (górny i dolny) i genitalia.

-Wyniki poprzednich i obecnych badań.

- Zabiegi lub terapie stosowane wcześniej i ich rezultaty.

-Diagnostyka.

-Leczenie i wskazania medyczne; w przypadku narkotyków ze wskazaniem co najmniej: dawki, drogi i okresowości.

-Notatki ewolucyjne, które musi sporządzać prowadzący lekarz na każdej konsultacji ambulatoryjnej.

Znaczenie

Dokumentacja kliniczna to dokument, który powstaje w wyniku wywiadu lekarz-pacjent, a także dziennik każdego hospitalizowanego pacjenta. Każdy plik przechowuje uporządkowane dane kliniczne, każdego przypadku klinicznego, który dotarł do szpitala lub każdego pacjenta, który trafił do gabinetu. Jest podstawą pomocy, nauczania i badań w medycynie.

Nie jest to tylko kolejna rola w biurokracji instytucjonalnej lub zwykła procedura administracyjna, znaczenie pliku klinicznego wykracza poza relację lekarz-pacjent. Dla pacjenta posiadanie teczki oznacza zaufanie, oznacza również, że zwraca się na niego uwagę.

Dla lekarza prowadzącego jest to baza danych, która zawiera elementy diagnostyki i leczenia, zawiera dane do programów studiów, badań lub leczenia określonych przypadków.

Dla szkolącego się lekarza dokumentacja kliniczna jest cennym narzędziem do nauki. W sesjach klinicznych zapis jest podstawową osią, która łączy teorię z praktyką

Dla pielęgniarki dokumentacja kliniczna jest narzędziem komunikacji z lekarzami prowadzącymi, zawiera obserwacje i wyniki ciągłego nadzoru, które są zwykle decydujące dla postępowania terapeutycznego.

Jest bazą danych do badań klinicznych, umożliwia m.in. obliczanie danych o chorobowości i umieralności oraz wdrażanie systemów nadzoru epidemiologicznego i edukacji zdrowotnej.

Jeśli dokumentacja medyczna jest elektroniczna, uzyskuje się kilka korzyści, takich jak miejsce do przechowywania. Informacje są dostępne natychmiast, zarówno dla lekarza prowadzącego, jak i do konsultacji z upoważnionym personelem. Ponadto zamówienia na badania apteczne, laboratoryjne i lekarskie mogą być wydawane natychmiast w połączonych systemach.

Przykład zapisu klinicznego

Poniżej przykład formatu części elektronicznej dokumentacji medycznej opracowanej przez firmę «Handy Patients Enterprise», pochodzenia szwajcarskiego i wdrożonej w wielu krajach Europy i Ameryki.

Przykład elektronicznej dokumentacji medycznej (źródło: za pośrednictwem Wikimedia Commons)

Bibliografia

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Format prezentacji przypadku i uzasadnienie kliniczne: strategia nauczania studentów medycyny. Nauczyciel medycyny, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J. i Draper, J. (2003). Poślubianie treści i procesu w nauczaniu metod klinicznych: ulepszanie przewodników Calgary - Cambridge. Medycyna akademicka, 78 (8), 802-809.
3. Podręcznik elektronicznej dokumentacji medycznej, MDEC (2011). Generalna Dyrekcja Informacji Zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia, Meksyk.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Postrzeganie użyteczności elektronicznej dokumentacji medycznej w Narodowym Instytucie Zdrowia. Magazyn CONAMED, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M. i First, MB (1992). Ustrukturyzowany wywiad kliniczny dla DSM-III-R (SCID): I: historia, uzasadnienie i opis. Archiwa psychiatrii ogólnej, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Postrzeganie pacjentów i urzędników na temat wdrażania elektronicznej dokumentacji medycznej Ministerstwa Zdrowia Panamy.
7. Waitzkin, H. (1984). Komunikacja lekarz-pacjent: kliniczne implikacje społecznych badań naukowych. Jama, 252 (17), 2441-2446.