ROPIEŃ WĄTROBY: OBJAWY, PRZYCZYNY, LECZENIE - MEDYCYNA - 2025

Ropień wątroby jest gromadzenie się ropy otoczonych włókien kapsułki w wątrobie. Jest wynikiem każdego procesu infekcyjnego, który prowadzi do wtórnego zniszczenia miąższu (tkanki) i zrębu (struktury) wątroby.

W jego powstawaniu zaangażowane są różne zarazki, częściej występują u mężczyzn w wieku od 30 do 60 lat. Występuje najczęściej w krajach tropikalnych. Może objawiać się pojedynczym ropniem lub wieloma ropniami i w 90% przypadków atakuje prawy płat wątroby.

Ropień wątroby (liczne ogniska)
Autor: James Heilman, MD, z Wikimedia Commons

W swojej ewolucji klinicznej ma umiarkowaną śmiertelność (2-12%) i może poważnie zagrozić życiu pacjenta, prowadząc na ogół do zgonu, jeśli nie zostanie zdiagnozowana i leczona szybko i odpowiednio.

Rokowanie i leczenie zależą od zaatakowanego zarazka, a operacja jest niezbędna w prawie wszystkich skomplikowanych przypadkach do ostatecznego rozwiązania.

Objawy

Objawy, które przedstawia osoba z ropniem wątroby, są zróżnicowane, a ich nasilenie będzie związane z czynnikiem powodującym ropień, czasem ewolucji i integralnością jej układu odpornościowego.

Zostaną zainstalowane w zmiennym okresie od 2 do 4 tygodni, przy czym ich prezentacja jest ostrzejsza i szybsza, im młodsza jest osoba. Ogólnie znajdziemy:

• Gorączka (z dreszczami lub bez). W zależności od ciężkości czynnika sprawczego. Prawie nie występuje w grzybicach; od umiarkowanej do wysokiej w pełzakowicy; ciężkie w ropnych ropniach.
• Ból brzucha. O wyglądzie progresywnym, umiejscowionym po prawej stronie (w rzadkich przypadkach obejmuje cały brzuch), o różnym nasileniu, o charakterze uciskającym lub przeszywającym, ciągłym, nie łagodzącym i zaostrzanym przez ruchy.
• Szybka i mimowolna utrata masy ciała.
• Nocne poty.
• Żółknięcie skóry (żółtaczka) z towarzyszącym świądem (swędzeniem) lub bez.
• Nudności i / lub wymioty.
• Taborety w kolorze gliny. Produkt spadku metabolizmu bilirubiny w wątrobie.
• Mocz mętny lub zabarwiony, zwykle brązowy do czarnego (wygląda jak cola).
• Ogólna słabość

U osób starszych objawy będą mniej rumiane. Jeśli ropień znajduje się poniżej przepony, mogą współistnieć objawy ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel i ból opłucnowy promieniujący do prawego ramienia.

Często można znaleźć historię cholecystektomii (usunięcia pęcherzyka żółciowego), kamieni żółciowych (kamieni żółciowych), spożycia alkoholu i cukrzycy.

Przyczyny

Przyczyną ropnia wątroby jest infekcja na poziomie wątroby. Przyczyną tej infekcji może być:

1. Żółci (40%), z powodu kamieni, zwężeń lub nowotworów, i występuje w górę, od pęcherzyka żółciowego do wątroby.
2. Portal (16%), wtórny do procesu zakaźnego w innym narządzie jamy brzusznej, o czym świadczą przypadki zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia uchyłków lub nieswoistego zapalenia jelit, które upośledza krążenie wrotne.
3. Zakażenie sąsiedniej struktury (6%), takiej jak woreczek żółciowy lub okrężnica, przez przyleganie rozprzestrzenia się bezpośrednio do wątroby.
4. Bakteremie dowolnego pochodzenia (7%).
5. Uraz wątroby (5%), wcześniej rozwijający się krwiak, który zostaje wtórnie zakażony.
6. Kryptogenne (26%), infekcje niejasnego lub nieznanego pochodzenia.

Ropnie mogą być pojedyncze (60-70%) lub mnogie (30-40%). W zależności od zaatakowanych zarazków ropnie wątroby możemy podzielić na trzy duże grupy:

1. Pyogenny (bakteryjny)
2. Amebian
3. Grzybicze

Nie ma rozstrzygających statystyk dotyczących rozpowszechnienia jednego lub drugiego, ponieważ zależy to od miejsca, w którym przeprowadzono badanie, przy czym większość ma typ pyogenny w krajach rozwiniętych i amebiczny w krajach rozwijających się.

Tak, ustalono wyraźne występowanie ropniaków u osób z cukrzycą.

Pyogenny ropień wątroby

Enterobacteriaceae, zwłaszcza Escherichia coli i Klebsiella spp., Są najczęstszą etiologią, chociaż można znaleźć Streptococcus spp., Enterococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. i Bacteroides spp.

Amebowy ropień wątroby

Występuje częściej w krajach rozwijających się, jest endemiczny w niektórych krajach, takich jak Meksyk, gdzie stanowi problem zdrowia publicznego.

Ameba (Entamoeba histolytica) dociera do wątroby przez krążenie wrotne, będąc najczęstszą postacią amebiazy pozajelitowej.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjent miał historię odwiedzania endemicznego obszaru w okresie, który może trwać do 5 miesięcy wcześniej lub cierpiał na czerwonkę pełzakową w ciągu 8 do 12 tygodni przed wystąpieniem objawów.

Grzybiczy ropień wątroby

Występują prawie wyłącznie u pacjentów z obniżoną odpornością, zakażonych wirusem HIV lub otrzymujących chemioterapię lub po przeszczepie narządu. Podawanie kortykosteroidów zwiększa możliwość jego pojawienia się.

Przypadki Mucor spp. I Candida spp.

Diagnoza

Poza objawami klinicznymi (niedociśnienie, tachykardia i tachypnea) oraz objawami zgłaszanymi przez pacjenta, rozpoznanie ropnia wątroby wymaga wykonania badań laboratoryjnych i badań obrazowych w celu potwierdzenia.

W laboratorium można znaleźć znaczne podwyższenie liczby białych krwinek, anemię, podwyższoną szybkość sedymentacji i białko C-reaktywne (CRP).

Podobnie zmienią się wyniki testów czynności wątroby, podwyższenie aktywności aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej (jej podwyższenie sugeruje ropień ropny w 70% przypadków) i bilirubiny oraz spadek białek kosztem albuminy (hipoalbuminemia).

Pojedyncze zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w pozycji stojącej może przedstawiać sugestywne objawy: poziom płynu powietrzno-płynowego w jamie ropnia. Obraz wątroby można zobaczyć przesunięty w dół, większy niż zwykle lub przesuwając przeponę do góry.

Jeśli ropień jest podprzeponowy, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może również wykazywać zmiany: niedodmę, a nawet wysięk opłucnowy.

Metodą diagnostyczną z wyboru jest USG jamy brzusznej o czułości 85–95%. Ma tę zaletę, że jest nieinwazyjny, łatwo dostępny i niedrogi, a także terapeutyczny (ropień można drenować przez nakłucie cienką igłą).

Komputerowa tomografia osiowa (CT) ma czułość 95-100%, z niedogodnością związaną z jej wysokimi kosztami i nie jest dostępna we wszystkich ośrodkach, ale jest ostatecznym badaniem potwierdzającym.

TK ropnia wątroby i przemijające różnice w atenuacji wątroby:
A- TK bez kontrastu w płaszczyźnie osiowej uwidacznia hipodensyjny, dobrze zdefiniowany ropień wielokomorowy w prawym płacie wątroby (odcinki VII i VIII) oraz w przyśrodkowym odcinku płata lewego ( IV b).
B- CT z kontrastem w fazie tętniczej wykazuje regionalną różnicę osłabienia w lewym płacie sąsiadującym z ropniem lewego płata wątroby (biała strzałka) z subtelnym wzrostem gęstości (przejściowe różnice osłabienia wątroby, THAD).
C- Faza wrotna: pokazuje, że wcześniej odnotowany THAD w lewym płacie sąsiadującym z ropniem stał się izodensywny z resztą wątroby (biała strzałka).
D- Faza późna: ponownie THAD pozostaje izodensywna z resztą wątroby (biała strzałka).
Dr Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava i Dr. VM Kulkarni, za pośrednictwem Wikimedia Commons, zmodyfikowane przez autora (@DrFcoZapata)

Komplikacje

Powikłania ropnia wątroby wynikają zasadniczo z jego pochodzenia.

10-20% przypadków może być powikłane pęknięciem ropnia, a następnie wyciekiem treści do jamy brzusznej, co doprowadzi do zapalenia otrzewnej, posocznicy i posocznicy.

Inną możliwością jest to, że pęknięcie następuje z powodu przylegania i rozszerzenia do sąsiednich struktur, z których najczęściej występuje jama opłucnowa (ropnie podprzeponowe) prowadzące do ropniaka, jamy osierdzia (te zlokalizowane w lewym płacie) lub rzadziej do dwukropek.

Pacjenci z obniżoną odpornością z ciężką hipoalbuminemią (niedożywieniem) i cukrzycą są bardziej podatni na powikłania. W tym drugim przypadku ryzyko powikłań jest trzykrotnie większe.

Prognoza

Ogólnie rokowanie w przypadkach wcześnie rozpoznanych i odpowiednio leczonych jest dobre. Słabe czynniki prognostyczne to:

• Liczne ropnie
• Objętość jamy ropnia> 500 ml
• Podniesienie prawej półprzepony lub wysięk opłucnowy
• Spontaniczne lub urazowe pęknięcie ropnia z drenażem wewnątrzbrzusznym
• Encefalopatia
• Bilirubina całkowita> 3,5 mg / dl
• Hemoglobina <8 g / dl
• Albumina <2 g / dl
• Cukrzyca.

Przypadki powikłane posocznicą lub wstrząsem to te, które na ogół kończą się zgonem, zwłaszcza w przypadku ropni, które dostają się do jamy klatki piersiowej.

Leczenie

Podobnie jak powikłania, leczenie będzie ukierunkowane na przyczynę, a ponadto uwzględni stan kliniczny (powagę lub nie) osoby w momencie diagnozy.

W nieskomplikowanych przypadkach leczeniem z wyboru jest podanie odpowiedniego leku oraz drenaż ropnia, poprzez nakłucie igłą pod kontrolą echa, założenie cewnika drenażowego lub zabieg chirurgiczny.

W przypadku ropnych ropni istnieje kilka schematów, ale zawsze stosuje się połączenie dwóch antybiotyków o szerokim spektrum działania (jeśli nie ma możliwości hodowli). We wszystkich przypadkach od 2 do 4 tygodni leczenia.

Pełzakowe ropnie wątroby należy leczyć metronidazolem przez 7 do 10 dni lub następnie tynidazolem przez co najmniej 10 dni.

Ropnie grzybicze leczy się amfoterycyną B lub flukonazolem przez co najmniej 15 dni, monitorując wysoką toksyczność amfoterycyny.

Chociaż wcześniej operacja była powszechną metodą leczenia, w połączeniu z farmakoterapią, postęp technologiczny pozwolił na zarezerwowanie jej dla skomplikowanych przypadków.

Postępowanie powinno zawsze obejmować drenaż ropnia. Techniki drenażu obejmują przezskórny drenaż igłowy pod kontrolą USG lub TK, drenaż umieszczenia cewnika, drenaż chirurgiczny lub drenaż za pomocą specjalnej techniki zwanej endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ERCP).

W przypadku ropni większych niż 5 cm zlokalizowanych w prawym płacie wątroby preferowane jest założenie cewnika drenażowego, ponieważ w przypadkach drenowanych przez aspirację igłową wykazano niepowodzenie terapeutyczne do 50%.

Operacja ma swoje bezwzględne wskazanie w przypadku ropni zlokalizowanych w płacie lewym (ze względu na ryzyko powikłań z drenażem do osierdzia), w ropniach mnogich, ropniach miejscowych (wewnętrznie przegrodzonych i podzielonych na małe ubytki) lub w przypadku złej odpowiedzi do zabiegu po 7 dniach drenażu przezskórnego.

Bibliografia

1. Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL i in. Ropień wątroby: charakterystyka kliniczna i obrazowa oraz postępowanie w szpitalu Loayza za 5 lat. Rev. Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologia i czynniki prognostyczne powikłań ropnia wątroby w północno-wschodnim Meksyku. Medycyna uniwersytecka. 2017; 19 (77): 178-183.
3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Ropień wątroby: współczesna prezentacja i zarządzanie w populacji zachodniej. NZMJ 2018; 131: 65-70.
4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologia i kliniczne objawy bakteryjnego ropnia wątroby. Studium 102 przypadków. Medycyna 2018; 97: 38 (e12326).
5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, i wsp. Wpływ wcześniejszej operacji jamy brzusznej na charakterystykę kliniczną i rokowanie ropnego ropnia wątroby. Medycyna 2018; 97: 39 (e12290).
6. Diagnostyka i leczenie niepowikłanego pełzakowego ropnia wątroby. 2014. IMSS 282-10 Praktyka kliniczna. www.cenetec.salud.gob.mx.
7. Rivera J, Soler Y i in. Skomplikowany pełzakowy ropień wątroby otwarty do jamy opłucnej. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Romano AF, González CJ. Ropnie wątroby wywołane grzybicą śluzówki. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100–103.
9. Abusedera MA, El-Badry AM. Leczenie przezskórne dużego ropnego ropnia wątroby. Egypt J Rad i Nucl Med 2014; 45 (1): 109–115.
10. Khan A i in. Drenaż ropnia wątroby przez aspirację igłową w porównaniu z cewnikiem typu pigtail: badanie prospektywne. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A i wsp. Ropnie wątroby Diagnostyka radiologiczna i leczenie przezskórne. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.