Zapalenie dróg żółciowych jest zakażenie i zapalenie dróg żółciowych zwykle rozpoczyna się w pozawątrobowego żółci, ale który może również wpływać wewnątrzwątrobowej pokarmowy. Zwykle jest to spowodowane zatkaniem dróg żółciowych w wyniku ujścia kamieni z pęcherzyka żółciowego, które utrudniają przepływ żółci.
Przyczyną może być również zwężenie dróg żółciowych, takie jak procesy zakaźne związane z HIV, nowotwory, wrodzone wady rozwojowe upośledzające drogi żółciowe, powikłanie chirurgiczne leczenia kamicy żółciowej lub powikłanie leczenia endoskopowego.
Cholangiogram pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (źródło: Joy Worthington, Roger Chapman / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0) przez Wikimedia Commons)
Wątroba wytwarza żółć i odprowadza ją do dróg żółciowych. Przewody żółciowe to rurki, które przenoszą żółć z wątroby do dwunastnicy. Istnieją wewnątrzwątrobowe i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Woreczek żółciowy przechowuje żółć i łączy się przewodem torbielowatym z pozawątrobowymi drogami żółciowymi.
Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe składają się z szeregu kanalików, które na ogół zbiegają się w dwa przewody, prawy przewód wątrobowy i lewy przewód wątrobowy.
Pozawątrobowe drogi żółciowe obejmują przewód wątrobowy wspólny i przewód żółciowy wspólny. Wspólny przewód wątrobowy jest utworzony przez połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego. Wspólny przewód żółciowy jest połączeniem przewodu wątrobowego wspólnego z przewodem torbielowatym.
Wspólny przewód żółciowy opróżnia się wraz z przewodem trzustkowym do dwunastnicy. Mogą być oddzielone lub połączone na ampułce Vatera lub bardzo blisko niej. Zwykle w stanie na czczo przewód żółciowy wspólny jest zamknięty na końcu z powodu zamknięcia zwieracza Oddiego.
Kiedy spożywa się pokarmy bogate w tłuszcz i białko, otwiera się zwieracz Oddiego i żółć przepływa przez drogi żółciowe do dwunastnicy. Jeśli dojdzie do niedrożności, drogi żółciowe nie będą w stanie odpłynąć, wzrośnie ciśnienie, a bakterie mogą kolonizować błonę śluzową, powodując zapalenie dróg żółciowych.
Zapalenie dróg żółciowych wymaga leczenia antybiotykami, dekompresji i drenażu dróg żółciowych. Jest to nagły przypadek medyczny, który wymaga hospitalizacji.
Objawy
Zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się „triadą Charcota”, która obejmuje bóle brzucha, gorączkę oraz zażółcenie skóry i błon śluzowych (żółtaczka). Ból jest zwykle wywoływany przez spożywanie pokarmów bogatych w tłuszcz lub zboża (fasola).
Ból może być intensywny i jest zwykle zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie i nadbrzuszu, promieniując do pleców i prawego ramienia. Mogą mu towarzyszyć nudności i wymioty, a ustępuje po zastosowaniu leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych.
Początkowo żółtaczce może towarzyszyć wzrost zabarwienia moczu (hiperkoluria), ale w miarę postępu niedrożności dróg żółciowych może pojawić się hipocholia.
Podczas ewolucji obrazu pojawia się gorączka, może to być wysoka gorączka z dreszczami. Jeśli zapalenie dróg żółciowych nie jest leczone we wczesnym stadium, może przekształcić się w obraz septyczny, który atakuje kilka narządów. Do narządów najczęściej dotkniętych chorobą należy nerka.
Testy laboratoryjne ogólnie wykazują wzrost liczby leukocytów i białka C-reaktywnego. Może powodować zmiany w czynności wątroby, przez co zwiększa się aktywność enzymów, zmienia się poziom bilirubiny.
Badania obrazowe jamy brzusznej ujawniają poszerzenie przewodu żółciowego i obecność kamicy zatorowej, zwężenia lub ucisku.
Objawy, zmiana opisanych wartości laboratoryjnych oraz obrazy rozszerzenia i niedrożności są filarami potwierdzającymi rozpoznanie zapalenia dróg żółciowych.
Stopni
Zapalenie dróg żółciowych dzieli się na ostre, nawracające, stwardniające zapalenie dróg żółciowych związane z HIV i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Stosowana jest również klasyfikacja ostrego zapalenia dróg żółciowych według Longmire'a, która dzieli je na pięć typów.
- Ostre zapalenie dróg żółciowych wtórne do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
- Ostre ropne zapalenie dróg żółciowych
- Ostre obturacyjne ropne zapalenie dróg żółciowych
- Ostre ropne zapalenie dróg żółciowych z towarzyszącym ropniem wątroby
- Ostre nie ropne zapalenie dróg żółciowych (termin ropny odnosi się do obecności ropy)
Ostre zapalenie dróg żółciowych klasyfikuje się według ciężkości stanu w trzech stopniach. Określenie stopnia nasilenia jest bardzo ważne dla zachowania terapeutycznego.
- Stopień I, łagodny lub prosty, w którym pojawia się obraz o łagodnej gorączce z bardzo niewielką liczbą zmian laboratoryjnych.
-Stopień II lub umiarkowany, w tym stopniu co najmniej 2 z następujących zmian są związane: gorączka większa lub równa 39 ⁰C, leukocytoza lub leukopenia, wiek 75 lat lub więcej, bilirubinemia większa lub równa 5 mg%, hipoalbuminemia.
Zapalenie dróg żółciowych stopnia II zwykle szybko przechodzi w stan septyczny, jeśli dekompresja i drenaż dróg żółciowych nie są wykonywane wcześnie.
- Stopień III lub ciężki nazywany jest septycznym zapaleniem dróg żółciowych. Początkowo objawia się dysfunkcją wielonarządową ze zmianami hemodynamicznymi, nerkowymi, oddechowymi, hematologicznymi, wątrobowymi i neurologicznymi.
Przyczyny
50% zapalenia dróg żółciowych jest związanych z kamieniami w woreczku żółciowym, które przemieszczają się do dróg żółciowych i blokują je. Ta niedrożność zwiększa ciśnienie w drogach żółciowych, powoduje rozszerzenie przewodów i kolonizację błony śluzowej przez bakterie jelitowe.
Jednak ten obraz może wystąpić z powodu niedrożności innego pochodzenia, takich jak łagodne lub złośliwe guzy in situ lub sąsiednie narządy, które uciskają część dróg drenażu żółciowego.
Nie mniej częstą przyczyną jest zwężenie powstałe w wyniku wcześniejszych procesów infekcyjnych, bardzo częste u pacjentów zakażonych wirusem HIV, jako konsekwencja powikłań, które wystąpiły podczas wcześniejszego zabiegu chirurgicznego lub niewłaściwego prowadzenia endoskopowych zabiegów na drogach żółciowych.
Mikroorganizmy najczęściej występujące w zapaleniu dróg żółciowych to bakterie E. coli, enterokoki, przedstawiciele gatunku Bacteroides fragilis i Klebsiella pneumoniae.
Komplikacje
Jednym z najpoważniejszych powikłań jest pęknięcie ściany dróg żółciowych wraz z rozprzestrzenianiem się bakterii i / lub ich toksyn i żółci. Powoduje to posocznicę dróg żółciowych z dysfunkcją wielu narządów i układów, która może prowadzić do śmierci pacjenta.
Powikłania miejscowe obejmują ropień wątroby, zapalenie trzustki i pierwotną marskość żółciową wątroby. Powikłania ogólne obejmują wstrząs septyczny, śpiączkę i śmierć.
Zabiegi
Schemat zarządzania zapaleniem dróg żółciowych (źródło: ArturoJuárezFlores / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0) przez Wikimedia Commons)
Należy postawić diagnozę, a leczenie zależy od stopnia nasilenia zapalenia dróg żółciowych. Jednak we wszystkich przypadkach istnieją wskazania do hospitalizacji, wstrzymania podawania doustnego i leczenia antybiotykami dożylnie lub domięśniowo.
W przypadku stopnia I przeprowadza się wskazane powyżej leczenie i przewiduje się 48-godzinny okres obserwacji. Jeśli stan ustąpi, jak to ma miejsce w większości przypadków, kontynuuje się antybiotykoterapię przez 7 do 10 dni, a pacjent jest kierowany na dalsze monitorowanie i leczenie pierwotnej przyczyny (kamienie woreczka żółciowego).
W przypadku II stopnia przystępujemy do hospitalizacji, antybiotyków i wstrzymania drogi doustnej. Natychmiastową dekompresję i drenaż wykonuje się endoskopowo lub chirurgicznie w zależności od przyczyny lub dostępności przychodni.
W stopniu III chory na ogół wymaga szczególnej opieki. Czasami wymaga to intensywnej opieki w celu regulacji i leczenia różnych organicznych wad. Leczenie obejmuje również antybiotyki, a po ustabilizowaniu się stanu pacjenta należy skorygować niedrożność.
Bibliografia
- Hui, CK, Lai, KC, Yuen, MF, Ng, M., Lai, CL i Lam, SK (2001). Ostre czynniki predykcyjne zapalenia dróg żółciowych w nagłych przypadkach ERCP. Food Pharmaceutical & Therapeutics, 15 (10), 1633-1637.
- Khashab, MA, Tariq, A., Tariq, U., Kim, K., Ponor, L., Lennon, AM,… & Hutfless, S. (2012). Opóźniona i nieskuteczna endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna wiąże się z gorszymi wynikami leczenia u pacjentów z ostrym zapaleniem dróg żółciowych. Gastroenterologia kliniczna i hepatologia, 10 (10), 1157-1161.
- Lee, JG (2009). Diagnostyka i leczenie ostrego zapalenia dróg żółciowych. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 6 (9), 533.
- Netter, FH (2014). Atlas anatomii człowieka, EBook Professional Edition: w tym Netter Reference. com Dostęp z pełnym bankiem obrazów do pobrania. Elsevier Health Sciences.
- Petrov, MS, van Santvoort, HC, Besselink, MG, van der Heijden, GJ, van Erpecum, KJ i Gooszen, HG (2008). Wczesna endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna a leczenie zachowawcze w ostrym żółciowym zapaleniu trzustki bez zapalenia dróg żółciowych: metaanaliza badań z randomizacją.