EPICRISIS: DO CZEGO SŁUŻY, JAK TO SIĘ ROBI I PRZYKŁAD - MEDYCYNA - 2026

Epicrisis jest kliniczny, kompletne i szczegółowe podsumowanie, które odbyło się przy wyjściu z uprzednio hospitalizowanych osoby. Niniejsze streszczenie zawiera informacje o przebiegu hospitalizacji od początku choroby do jej ustąpienia. Jest to odpowiednik wypisu lekarskiego.

Obowiązkiem lekarza prowadzącego jest spisanie epikryzmu w momencie wypisu ze szpitala. Odpowiedzialność tę można przekazać tylko specjalistom, którzy byli w kontakcie z pacjentem.

Historia medyczna pacjenta zawiera wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia, obecnego i przeszłego, osoby. Podczas hospitalizacji dokument ten jest przydatny zarówno w celu poznania powodu konsultacji lub przyjęcia, jak i ewolucji obrazu klinicznego. Epicrisis syntetyzuje historię kliniczną na podstawie najbardziej istotnych danych tam zawartych.

Jak każda dokumentacja medyczna, epikryzja jest prawdziwa, legalna i poufna. Informacje, które zawiera, muszą być jasne, spójne, wiarygodne i możliwe do zweryfikowania ze względu na ich znaczenie dla pacjenta. Jest to narzędzie, które umożliwia dalsze wytyczne medyczne w oparciu o aktualne i zaktualizowane dane.

Chociaż epicrisis szanuje treść i kolejność danych, istnieją różnice w formatach i stylu pisania.

Po co to jest?

Dobrze wykonana epikryzja ma wiele zalet. Przydatność epikryzzy wiąże się z prawem każdej osoby do poznania swojego stanu zdrowia i procedur przeprowadzanych w celu poprawy lub wyleczenia. W momencie wypisu ze szpitala pacjent ma prawo do uzyskania zaświadczenia lekarskiego.

- Dostarcza pacjentowi danych dotyczących jego choroby i zastosowanych metod leczenia w celu wyleczenia lub poprawy.

- Źródła odniesienia, aby inni lekarze znali patologiczną historię danej osoby, a także wcześniejsze zabiegi.

- Jest to przydatny instrument przy ustalaniu roszczeń lub żądań za nadużycia (prawne).

- Ujawnia sugestie i zalecenia dotyczące leczenia ambulatoryjnego i zachowania zdrowia.

cechy

- To musi być obiektywne. Treść epikryzyzmu oparta jest na dokumentacji medycznej dostarczonej przez historię choroby. Nie może zawierać fałszywych informacji ani dodawać dodatkowych treści do treści ujawnionych w innych dokumentach.

- Wyraźna ekspozycja. Treść, mimo że zawiera język medyczny, powinna być łatwa do interpretacji i zrozumienia.

- spójne. Zapisany ciąg wydarzeń związanych z chorobą musi być powiązany z rzeczywistością pod względem ewolucji i chronologii.

- Prawdziwe. Dane dostarczone przez epikryzę muszą pokrywać się z tym, co stwierdził pacjent i sporządzony zapis. Opinia lekarzy i ich pisemna ocena również muszą być przedstawione bez zmian.

- Dokument medyczno-prawny. Zarówno historia, jak i epikryzja stanowią oparcie dla aktu medycznego dokonanego na każdym pacjencie. Wszelkie działania prawne - takie jak pozew - będą uwzględniać informacje zawarte w tych dokumentach.

Jak to jest zrobione?

Epikryzja musi opierać się na danych zawartych w historii medycznej. Treść musi wiernie odzwierciedlać dane zawarte w dokumencie, stąd jego obiektywność; w związku z tym nie dopuszcza zmian ani modyfikacji. Za sporządzenie wypisu lekarskiego odpowiada lekarz prowadzący.

Ogólne dane

Dokument musi być przygotowany w formacie umożliwiającym identyfikację instytucji opieki zdrowotnej. Struktura epikryzys musi zawierać prawidłową identyfikację pacjenta, która zawiera imię i nazwisko, płeć, wiek, dowód osobisty i adres zamieszkania. Ważne jest, aby odnotować datę wypisu.

Historia kliniki

- Powód konsultacji i podsumowanie choroby.

- Wstępna diagnoza, z którą został przyjęty do przychodni.

- Czas hospitalizacji ze wskazaniem dokładnej daty przyjęcia i wypisu

Ewolucja

Wyjaśnia to w sposób syntetyczny przebieg choroby podczas hospitalizacji.

- Stan kliniczny pacjenta w trakcie hospitalizacji.

- Wyniki dodatkowych badań lekarskich, takich jak laboratorium, obrazy i testy specjalne.

- Zmiany w diagnozach spowodowane dodatkowymi ocenami lub wynikami testów.

- Powikłania w okresie hospitalizacji.

- Stwierdzenia innych chorób lub stanów klinicznych innych niż te, które były przyczyną przyjęcia

Leczenie

Obejmuje otrzymane leczenie, z uwzględnieniem opieki medycznej i stosowanych leków; leczenie to może być farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Uwzględniono inne procedury, takie jak wykonywane zabiegi i drobne operacje. W przypadku zabiegów operacyjnych należy określić rodzaj wykonywanej interwencji.

Wnioski

Obejmuje ocenę lekarską lub wnioski po hospitalizacji. To ustala ostateczny wynik stanu zdrowia pacjenta:

- Całkowite uzdrowienie.

- Częściowe wyleczenie.

- Trwałość obrazu klinicznego lub uznanie go za proces przewlekły.

- Rokowanie, jeśli nie ma poprawy lub jest to choroba przewlekła.

zalecenia

- Farmakologiczne, odsłaniające tymczasowy lub stały lek, który ma być otrzymany.

- Niefarmakologiczne. Diety, zalecenia dotyczące aktywności fizycznej, reżim odpoczynku.

- Późniejsze konsultacje lekarskie pod opieką lekarza prowadzącego lub usługi. Ma to na celu sprawdzenie stanu zdrowia po wypisie.

- Skierowanie do specjalistów, które występuje w przypadku chorób rozpoznanych w okresie hospitalizacji.

- W razie potrzeby fizjoterapia i rehabilitacja.

- Czasowa lub trwała niepełnosprawność. Wniosek odpowiadający fizycznym lub psychicznym konsekwencjom choroby.

Na końcu protokół musi zawierać dane identyfikacyjne lekarza prowadzącego, jego podpis na autografie oraz odpowiednie dane dotyczące jego kwalifikacji zawodowych. Poświadczeniem złożonego raportu będzie pieczęć i podpis kierownictwa instytucji.

Przykład

Szpital SCDJ

Epicrisis

Pacjent: Juan Pérez

Wiek: 40 lat

ID: 18181818

Data: 16.06.2018

Adres: główna ulica 12. Independencia Avenue. Miasto pochodzenia.

Podsumowanie medyczne

Powód konsultacji: bóle brzucha, nudności, wymioty, wzrost temperatury.

Obecna choroba: 40-letni pacjent, który był konsultowany z powodu 3-dniowej choroby charakteryzującej się silnym bólem brzucha w nadbrzuszu, promieniującym do prawego dołu biodrowego w ciągu kilku godzin, któremu od początku towarzyszą nudności, wymioty i wzbicie się termika nie została określona ilościowo, więc poszedł do tego centrum.

Wstępna diagnoza przyjęcia

1- Ostry brzuch pooperacyjny.

2- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Data wejścia: 14.06.2018

Data absolutorium: 16.06.2018 r

Dni hospitalizacji: 3

Ewolucja

Pacjent, u którego od przyjęcia objawy utrzymują się. Wskazana jest bezwzględna dieta, nawodnienie, badania parakliniczne i ocena chirurgiczna. Laboratoria zakończyły leukocytozę z liczbą 18 000 x mm3 z wyraźnym odchyleniem w prawo.

Ocena chirurgiczna potwierdza rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w przypadku którego wymagana jest pilna ocena przedoperacyjna i operacja.

Po operacji bez powikłań. Ocena układu krążenia wskazuje na wysokie ciśnienie krwi, które utrzymywało się do wczoraj i zasługiwało na zastosowanie leków przeciwnadciśnieniowych.

Na dzień dzisiejszy poprawa obrazu klinicznego, więc zdecydowano o jego wypisie.

Leczenie

Chirurgiczne: wycięcie wyrostka robaczkowego techniką McBourneya.

Farmakologiczne: antybiotykoterapia, nadciśnienie, nawodnienie + ochrona żołądka.

wniosek

Pacjent z kliniczną poprawą po wykonanej interwencji, bez powikłań w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Toleruje jedzenie. Należy jak najszybciej udać się na kontrolę kardiologiczną.

Diagnoza wyładowań

1- Bezpośredni pooperacyjny okres wyrostka robaczkowego.

2- Nadciśnienie tętnicze.

zalecenia

- Leczenie antybiotykami przez 7 dni. Środki przeciwbólowe tylko w przypadku bólu.

- Miękka dieta do kontroli lekarskiej. Codzienne gojenie się rany operacyjnej.

- Odpoczynek fizyczny przez 1 miesiąc.

- Kontrola lekarska za 10 dni.

- Udaj się na konsultację internistyczną lub kardiologiczną w celu kontroli ciśnienia krwi.

Lekarz prowadzący

Harmonogram 20202020

Karta N ° 131313

Powiat Leśny 23 23 23

Bibliografia

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Odzyskany z bigmed.info
2. Wikipedia (ostatnia aktualizacja 2018). Historia medyczna. Odzyskany z en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Odzyskany z en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historia obecnej choroby (HPI). Odzyskany z meded.ucsd.edu
5. (sf). Wyładowanie epikryzja, historia medyczna. Odzyskany z acikgunluk.net