- Główne cechy
- Wyrządza krzywdę lub naraża pacjenta na ryzyko
- Związane z czynem wykonywanym w trosce o zdrowie pacjenta
- Różnica między zdarzeniem wartowniczym a zdarzeniem niepożądanym
- Najczęstsze zdarzenia wartownicze
- Przykłady
- Quasi-porażka
- Bibliografia
Zdarzeniom jest jakaś niespodziewana sytuacja nie związane z naturalnej historii choroby, które stawia fizycznej integralności, zdrowia, a nawet życia pacjenta na ryzyko. Zdarzenia Sentinel są generalnie związane z wydajnością personelu medycznego.
Zdarzenia te są w większości przypadków związane z błędami ludzkimi lub sprzętowymi podczas procesu opieki zdrowotnej. Znaczenie prawidłowej identyfikacji zdarzeń wartowniczych polega na tym, że większości z nich można uniknąć, wdrażając protokoły prawidłowego działania. Celem jest zbliżenie się do zera.

Lista kontrolna dotycząca zapobiegania zdarzeniom wartowniczym podczas operacji
Wydarzenia Sentinel mają konsekwencje etyczne i prawne dla personelu i instytucji. Chociaż wykonanie wszystkich czynności medycznych wiąże się z indywidualną odpowiedzialnością, instytucje muszą zagwarantować bezpieczeństwo pacjentów. W tym celu w każdym przypadku wdrażają protokoły działań, a także odpowiednie środki nadzoru.
Główne cechy
Aby zdarzenie niepożądane mogło zostać uznane za zdarzenie wskaźnikowe, musi spełniać dwie podstawowe cechy:
- Wyrządzić szkody lub narazić zdrowie lub życie pacjenta.
- Bycie związanym z zabiegiem w trakcie procesu opieki zdrowotnej, nawet jeśli sam nie jest zabiegiem medycznym.
W tym sensie pierwszy punkt jest bardzo ważny, ponieważ istnieje tendencja do klasyfikowania każdego błędu podczas opieki nad pacjentem jako zdarzenia wartowniczego, bez względu na to, jak nieznaczne, i to nie jest poprawne.
Wyrządza krzywdę lub naraża pacjenta na ryzyko
Weźmy przypadek asystenta laboratoryjnego, który ma zamiar pobrać próbkę krwi i nie jest w stanie tego zrobić przy pierwszym nakłuciu, przez co trzeba spróbować jeszcze dwa razy.
Niewątpliwie powoduje to dyskomfort pacjenta, ale w żadnym wypadku nie zagraża jego zdrowiu ani życiu, tak że nie można go uznać za zdarzenie wartownicze.
Wręcz przeciwnie, spójrzmy na przypadek, w którym pacjentowi przepisano 3 jednostki heparyny, a zamiast tego podano 3 jednostki insuliny, ponieważ butelki były pomieszane.
W takim przypadku podanie insuliny może wywołać hipoglikemię u pacjenta bez cukrzycy i może doprowadzić do śmierci. Dlatego jest to zdarzenie wartownicze.
Związane z czynem wykonywanym w trosce o zdrowie pacjenta
Jeśli pacjent wypadnie z łóżka w domu po otrzymaniu danego leku, jest to zdarzenie niepożądane, ale jeśli upadek nastąpi z nosze podczas przechodzenia na stół rentgenowski, jest to zdarzenie wartownicze.
Jak widać, w obu przypadkach był to upadek i w żadnym z dwóch zdarzeń nie doszło do samego aktu medycznego (zastrzyk, operacja, badanie itp.). Jednak w drugim przypadku jest to zdarzenie wartownicze, ponieważ wystąpiło podczas przeniesienia w ramach zakładu opieki zdrowotnej w celu przeprowadzenia badania związanego ze zdrowiem.
Ponieważ upadek może spowodować uszczerbek na zdrowiu i życiu pacjenta, drugi upadek spełnia dwa warunki kwalifikujące go jako zdarzenie wartownicze.
Różnica między zdarzeniem wartowniczym a zdarzeniem niepożądanym
Zdarzenia wartownicze charakteryzują się tym, że są generowane w ramach interwencji medycznej i zależą od warunków środowiska medycznego oraz pracy personelu medycznego.
Z drugiej strony zdarzenia niepożądane mają zmienne związane z pacjentem i jego reakcją (zmienne biologiczne), a także z elementami środowiska, na które personel medyczny nie ma wpływu.
Najczęstsze zdarzenia wartownicze
Jak już wspomniano, zdarzenia wartownicze są związane z błędem ludzkim lub awarią techniczną podczas wykonywania czynności związanej bezpośrednio lub pośrednio z ochroną zdrowia.
Podczas gdy niektóre zdarzenia wartownicze można sklasyfikować jako błąd w sztuce lekarskiej, inne nie. Z tego powodu oba terminy są czasami mylone, gdy w rzeczywistości pokrywają się w pewnym momencie, ale nie są tym samym.
Do najczęstszych zdarzeń wartowniczych należą:
- Upadki pacjentów.
- Obrażenia spowodowane nieprawidłowym działaniem sprzętu.
- Operacje w złym miejscu.
- Przeprowadzanie błędnych procedur.
- Opóźnienie we wdrożeniu leczenia z powodu jakichkolwiek okoliczności.
- Zamieszanie podczas podawania leku.
- Podawanie produktów krwiopochodnych przeznaczonych dla innego pacjenta.
- Wskazania i / lub podawanie przeciwwskazanych leków.
Lista jest długa i można ją jeszcze bardziej rozszerzyć, obejmując szeroki zakres czynności medycznych i paramedycznych. Dlatego tak ważne jest monitorowanie i kontrola zdarzeń wartowniczych.
Niezwykle ważne jest również opracowanie protokołów mających na celu uniknięcie błędów ludzkich i awarii sprzętu. Celem jest zbliżenie się do zera zdarzeń wartowniczych.
Przykłady
Oto kilka przykładów zdarzeń wartowniczych:
- Pacjenta przecięto luźnym prześcieradłem wózka inwalidzkiego.
- Operowano oko prawe zamiast lewego
- Podjęto próbę całkowitej operacji urazowej, gdy wskazano na kontrolę uszkodzeń.
- Chory z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest operowany 24 godziny po przyjęciu, ponieważ wcześniej nie było materiałów ani personelu do wykonania operacji, chociaż - wskazano, aby wykonać ją jak najszybciej.
- Pacjent otrzymujący insulinę zamiast heparyny.
- Może się zdarzyć, że przybędą dwa koncentraty kuliste: A dla pacjenta 1 i B dla pacjenta 2. Ale kiedy mają być umieszczone, weryfikacja nie powiedzie się i każdy pacjent otrzymuje koncentrat globularny, który odpowiadał drugiemu.
- Pacjent, o którym wiadomo, że jest uczulony na penicylinę, otrzymuje dawkę tego antybiotyku.
Quasi-porażka
Na koniec należy wspomnieć o quasi-wadach. To nic innego jak potencjalne zdarzenia wskaźnikowe, których uniknięto, ponieważ protokoły monitorowania i kontroli działały prawidłowo.
Na przykładzie dwóch z najczęściej wymienionych zdarzeń wartowniczych. Możliwe, że produkty krwiopochodne miały być podane niewłaściwemu pacjentowi; jednakże, ponieważ numer transfuzji musi być podpisany przez lekarza, pielęgniarkę i bioanalityka, jeden z odpowiedzialnych zauważył i poprawił błąd.
To samo można zastosować do złej operacji oka; W tym przypadku sądzono, że ma być operowane oko prawe, ale w liście kontrolnej pielęgniarki chirurgicznej i anestezjologa stwierdzono, że planowany zabieg dotyczy oka lewego, unikając w ten sposób poważnego błędu.
W obu przypadkach zdarzenia są klasyfikowane jako quasi-awarie, biorąc pod uwagę, że było to przerwane zdarzenie wskaźnikowe ze względu na prawidłowe wykonanie środków kontrolnych.
Bibliografia
- Alert, SE (2008). Zachowania, które podważają kulturę bezpieczeństwa. Alarm zdarzenia Sentinel, (40).
- Alert, SE (2006). Korzystanie z uzgadniania leków, aby zapobiec błędom. Journal on Quality and Patient Safety, 32 (4), 230-232.
- Baker, EL (1989). System powiadamiania o zdarzeniach wartowniczych dla zagrożeń zawodowych (SENSOR): koncepcja. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18–20.
- Saufl, NM (2002). Sentinel event: operacja w złym miejscu. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420–422.
- DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC i Dettori, JR (2010). Unikanie operacji w złym miejscu: przegląd systematyczny. Kręgosłup, 35 (9S), S28-S36.
- Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Zdarzenia niepożądane po niewłaściwej / złej stronie, niewłaściwej procedurze i złym pacjencie: czy można im zapobiec? Archiwa chirurgii, 141 (9), 931-939.
- Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Zdarzenia niepożądane po niewłaściwej / złej stronie, niewłaściwej procedurze i złym pacjencie: czy można im zapobiec? Archiwa chirurgii, 141 (9), 931-939.
- Knight, N. i Aucar, J. (2010). Użycie anatomicznego formularza znakowania jako alternatywy dla Uniwersalnego protokołu zapobiegania niewłaściwemu miejscu, niewłaściwemu zabiegowi i chirurgii niewłaściwej osoby. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.
