ZDARZENIE SENTINEL: CHARAKTERYSTYKA I PRZYKŁADY - MEDYCYNA - 2026

Zdarzeniom jest jakaś niespodziewana sytuacja nie związane z naturalnej historii choroby, które stawia fizycznej integralności, zdrowia, a nawet życia pacjenta na ryzyko. Zdarzenia Sentinel są generalnie związane z wydajnością personelu medycznego.

Zdarzenia te są w większości przypadków związane z błędami ludzkimi lub sprzętowymi podczas procesu opieki zdrowotnej. Znaczenie prawidłowej identyfikacji zdarzeń wartowniczych polega na tym, że większości z nich można uniknąć, wdrażając protokoły prawidłowego działania. Celem jest zbliżenie się do zera.

Lista kontrolna dotycząca zapobiegania zdarzeniom wartowniczym podczas operacji

Wydarzenia Sentinel mają konsekwencje etyczne i prawne dla personelu i instytucji. Chociaż wykonanie wszystkich czynności medycznych wiąże się z indywidualną odpowiedzialnością, instytucje muszą zagwarantować bezpieczeństwo pacjentów. W tym celu w każdym przypadku wdrażają protokoły działań, a także odpowiednie środki nadzoru.

Główne cechy

Aby zdarzenie niepożądane mogło zostać uznane za zdarzenie wskaźnikowe, musi spełniać dwie podstawowe cechy:

- Wyrządzić szkody lub narazić zdrowie lub życie pacjenta.

- Bycie związanym z zabiegiem w trakcie procesu opieki zdrowotnej, nawet jeśli sam nie jest zabiegiem medycznym.

W tym sensie pierwszy punkt jest bardzo ważny, ponieważ istnieje tendencja do klasyfikowania każdego błędu podczas opieki nad pacjentem jako zdarzenia wartowniczego, bez względu na to, jak nieznaczne, i to nie jest poprawne.

Wyrządza krzywdę lub naraża pacjenta na ryzyko

Weźmy przypadek asystenta laboratoryjnego, który ma zamiar pobrać próbkę krwi i nie jest w stanie tego zrobić przy pierwszym nakłuciu, przez co trzeba spróbować jeszcze dwa razy.

Niewątpliwie powoduje to dyskomfort pacjenta, ale w żadnym wypadku nie zagraża jego zdrowiu ani życiu, tak że nie można go uznać za zdarzenie wartownicze.

Wręcz przeciwnie, spójrzmy na przypadek, w którym pacjentowi przepisano 3 jednostki heparyny, a zamiast tego podano 3 jednostki insuliny, ponieważ butelki były pomieszane.

W takim przypadku podanie insuliny może wywołać hipoglikemię u pacjenta bez cukrzycy i może doprowadzić do śmierci. Dlatego jest to zdarzenie wartownicze.

Związane z czynem wykonywanym w trosce o zdrowie pacjenta

Jeśli pacjent wypadnie z łóżka w domu po otrzymaniu danego leku, jest to zdarzenie niepożądane, ale jeśli upadek nastąpi z nosze podczas przechodzenia na stół rentgenowski, jest to zdarzenie wartownicze.

Jak widać, w obu przypadkach był to upadek i w żadnym z dwóch zdarzeń nie doszło do samego aktu medycznego (zastrzyk, operacja, badanie itp.). Jednak w drugim przypadku jest to zdarzenie wartownicze, ponieważ wystąpiło podczas przeniesienia w ramach zakładu opieki zdrowotnej w celu przeprowadzenia badania związanego ze zdrowiem.

Ponieważ upadek może spowodować uszczerbek na zdrowiu i życiu pacjenta, drugi upadek spełnia dwa warunki kwalifikujące go jako zdarzenie wartownicze.

Różnica między zdarzeniem wartowniczym a zdarzeniem niepożądanym

Zdarzenia wartownicze charakteryzują się tym, że są generowane w ramach interwencji medycznej i zależą od warunków środowiska medycznego oraz pracy personelu medycznego.

Z drugiej strony zdarzenia niepożądane mają zmienne związane z pacjentem i jego reakcją (zmienne biologiczne), a także z elementami środowiska, na które personel medyczny nie ma wpływu.

Najczęstsze zdarzenia wartownicze

Jak już wspomniano, zdarzenia wartownicze są związane z błędem ludzkim lub awarią techniczną podczas wykonywania czynności związanej bezpośrednio lub pośrednio z ochroną zdrowia.

Podczas gdy niektóre zdarzenia wartownicze można sklasyfikować jako błąd w sztuce lekarskiej, inne nie. Z tego powodu oba terminy są czasami mylone, gdy w rzeczywistości pokrywają się w pewnym momencie, ale nie są tym samym.

Do najczęstszych zdarzeń wartowniczych należą:

- Upadki pacjentów.

- Obrażenia spowodowane nieprawidłowym działaniem sprzętu.

- Operacje w złym miejscu.

- Przeprowadzanie błędnych procedur.

- Opóźnienie we wdrożeniu leczenia z powodu jakichkolwiek okoliczności.

- Zamieszanie podczas podawania leku.

- Podawanie produktów krwiopochodnych przeznaczonych dla innego pacjenta.

- Wskazania i / lub podawanie przeciwwskazanych leków.

Lista jest długa i można ją jeszcze bardziej rozszerzyć, obejmując szeroki zakres czynności medycznych i paramedycznych. Dlatego tak ważne jest monitorowanie i kontrola zdarzeń wartowniczych.

Niezwykle ważne jest również opracowanie protokołów mających na celu uniknięcie błędów ludzkich i awarii sprzętu. Celem jest zbliżenie się do zera zdarzeń wartowniczych.

Przykłady

Oto kilka przykładów zdarzeń wartowniczych:

- Pacjenta przecięto luźnym prześcieradłem wózka inwalidzkiego.

- Operowano oko prawe zamiast lewego

- Podjęto próbę całkowitej operacji urazowej, gdy wskazano na kontrolę uszkodzeń.

- Chory z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest operowany 24 godziny po przyjęciu, ponieważ wcześniej nie było materiałów ani personelu do wykonania operacji, chociaż - wskazano, aby wykonać ją jak najszybciej.

- Pacjent otrzymujący insulinę zamiast heparyny.

- Może się zdarzyć, że przybędą dwa koncentraty kuliste: A dla pacjenta 1 i B dla pacjenta 2. Ale kiedy mają być umieszczone, weryfikacja nie powiedzie się i każdy pacjent otrzymuje koncentrat globularny, który odpowiadał drugiemu.

- Pacjent, o którym wiadomo, że jest uczulony na penicylinę, otrzymuje dawkę tego antybiotyku.

Quasi-porażka

Na koniec należy wspomnieć o quasi-wadach. To nic innego jak potencjalne zdarzenia wskaźnikowe, których uniknięto, ponieważ protokoły monitorowania i kontroli działały prawidłowo.

Na przykładzie dwóch z najczęściej wymienionych zdarzeń wartowniczych. Możliwe, że produkty krwiopochodne miały być podane niewłaściwemu pacjentowi; jednakże, ponieważ numer transfuzji musi być podpisany przez lekarza, pielęgniarkę i bioanalityka, jeden z odpowiedzialnych zauważył i poprawił błąd.

To samo można zastosować do złej operacji oka; W tym przypadku sądzono, że ma być operowane oko prawe, ale w liście kontrolnej pielęgniarki chirurgicznej i anestezjologa stwierdzono, że planowany zabieg dotyczy oka lewego, unikając w ten sposób poważnego błędu.

W obu przypadkach zdarzenia są klasyfikowane jako quasi-awarie, biorąc pod uwagę, że było to przerwane zdarzenie wskaźnikowe ze względu na prawidłowe wykonanie środków kontrolnych.

Bibliografia

1. Alert, SE (2008). Zachowania, które podważają kulturę bezpieczeństwa. Alarm zdarzenia Sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Korzystanie z uzgadniania leków, aby zapobiec błędom. Journal on Quality and Patient Safety, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). System powiadamiania o zdarzeniach wartowniczych dla zagrożeń zawodowych (SENSOR): koncepcja. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18–20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel event: operacja w złym miejscu. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420–422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC i Dettori, JR (2010). Unikanie operacji w złym miejscu: przegląd systematyczny. Kręgosłup, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Zdarzenia niepożądane po niewłaściwej / złej stronie, niewłaściwej procedurze i złym pacjencie: czy można im zapobiec? Archiwa chirurgii, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Zdarzenia niepożądane po niewłaściwej / złej stronie, niewłaściwej procedurze i złym pacjencie: czy można im zapobiec? Archiwa chirurgii, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N. i Aucar, J. (2010). Użycie anatomicznego formularza znakowania jako alternatywy dla Uniwersalnego protokołu zapobiegania niewłaściwemu miejscu, niewłaściwemu zabiegowi i chirurgii niewłaściwej osoby. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.