ZDARZENIE POTENCJALNIE WYPADKOWE: CHARAKTERYSTYKA I PRZYKŁADY - MEDYCYNA - 2026

Blisko wydarzenie panienko , zwany także w pobliżu Miss lub w pobliżu miss, to wszelkie działania, które mogłyby mieć niekorzystny pochodzi zdarzenie, ale które, na szczęście albo z powodu szybkiej interwencji, nie wystąpiły. W niektórych literaturach za quasi-niepowodzenie przyjmuje się również błąd medyczny, który chociaż istniał, nie został zidentyfikowany, więc nie ma o nim wzmianki.

Identyfikacja i analiza zdarzeń potencjalnie wypadkowych pozwala zidentyfikować potencjalne słabości systemu opieki i jego mocne strony, biorąc pod uwagę, że jakiemuś elementowi tego systemu udało się określić i zatrzymać zdarzenie niepożądane.

Z kolei zdarzeniem niepożądanym jest uszkodzenie poniesione przez pacjenta w trakcie opieki medycznej, powodujące przedłużenie hospitalizacji i / lub niepełnosprawność w momencie wypisu.

Terminy zdarzenia niepożądane i bliskie awarie są ogólnie stosowane w systemach kontroli jakości opieki zdrowotnej w celu rozwiązania kwestii bezpieczeństwa pacjentów i zarządzania ryzykiem w szpitalu.

Główne cechy

W obszarze zdrowia rejestrowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych ma ogromne znaczenie, biorąc pod uwagę poszukiwanie jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów. Najważniejsze cechy zdarzenia potencjalnie wypadkowego są następujące:

- Zdarzenie potencjalnie wypadkowe może zaszkodzić pacjentowi.

- Wykrywanie go przed wystąpieniem zdarzenia niepożądanego pozwala systemowi opieki zdrowotnej określić jego siłę.

- Niektóre badania sugerują, że zdarzenia potencjalnie wypadkowe mogą być dwojakiego rodzaju: te, które są wykrywane przed dotarciem do pacjenta i te, które docierają do pacjenta, ale nie powodują szkód.

- Powtórzenie się zdarzenia implikuje znaczne prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych niekorzystnych skutków, co sugeruje, że w administracyjnej kontroli zdrowia występują błędy operacyjne.

- tego typu zdarzenia są statystycznie częstsze niż zdarzenia niepożądane, chociaż najczęściej nie są one rejestrowane jako takie.

- Czynniki lub elementy wpływające na tego typu zdarzenia to: możliwość błędu ludzkiego, złożoność leczenia lub procedury oraz braki w systemie ochrony zdrowia.

Ludzki błąd

Jeśli chodzi o błąd ludzki w obszarze zdrowia, jest on uważany za aspekt o dużym znaczeniu, ponieważ chociaż pracownicy służby zdrowia należą do najbardziej wykwalifikowanych i zaangażowanych, pracują w systemach z niedoskonałościami.

Wynika z tego, że kontrola ryzyka pacjenta i rejestrowanie awarii w systemie uważa się za niezwykle ważne.

Złożoność nie jest synonimem skuteczności

System powinien być zaprojektowany w taki sposób, aby łatwo było postępować właściwie i trudno było popełniać błędy. Nie oznacza to jednak, że musi on być koniecznie złożony, ponieważ im bardziej złożony system z systemowego punktu widzenia, tym bardziej podatny na występowanie błędów.

System opieki zdrowotnej, w którym liczba wykonywanych czynności jest ograniczona i który ma kontrolę nad zmiennymi i jasne działania, pozwoli uniknąć niedociągnięć, które mogą być w nim ukryte.

Rejestracja każdego zdarzenia potencjalnie wypadkowego w dowolnym systemie powinna być obowiązkowa, chociaż często jest to pomijane. Sytuacja ta oznacza, że ​​niedostatki badanego systemu nie mogą zostać wykryte i ta sytuacja staje się kolejnym możliwym zdarzeniem niepożądanym.

Przykłady zdarzeń potencjalnie wypadkowych

Jak wyjaśniono powyżej, niektóre badania na ten temat klasyfikują zdarzenia potencjalnie wypadkowe na dwa typy: te wykryte przed dotarciem do pacjenta i te, które docierają do pacjenta, ale nie powodują szkód.

Na tej podstawie ten wykryty przed dotarciem do pacjenta może nastąpić ze względu na mocne strony samego systemu i zaplanowane przez organizację kontrole lub z powodu nieplanowanych interwencji (przypadek).

Przypadek 1

Pacjent jest przyjęty do szpitala i umieszczony w pokoju wspólnym.

Dyżurna pielęgniarka postanawia podać leki przepisane przez lekarza prowadzącego, ale nieumyślnie podaje tabletki innemu pacjentowi w pomieszczeniu.

Drugi pacjent przyznaje, że to nie są jego leki, nie przyjmuje ich i ostrzega pielęgniarkę, aby można było je podać właściwemu pacjentowi.

Sytuacja ta wskazuje na duże ryzyko wyrządzenia krzywdy, ponieważ pacjent z zaburzeniami poznawczymi lub mniej przytomny mógł przyjmować niewłaściwe leki.

Przypadek 2

Osoba kierująca apteką szpitalną podczas wydawania leków pacjentowi obserwuje w systemie, że pacjent przyjmuje obecnie inny lek, który ma znane przeciwwskazanie.

Decydujesz się pójść do lekarza prowadzącego, powiadomić go, że jeden z dyżurujących przepisał leki przeciwwskazane i poprosić o zgodę na usunięcie wniosku.

Lekarz zgadza się z kryteriami i przystępuje do anulowania recepty lekarskiej, ponieważ zdarzenie niepożądane nie występuje przy kontroli przeprowadzonej z wcześniejszymi zapisami w systemie lekarskim pacjenta.

Przypadek 3

Nieprzytomny pacjent trafia na izbę przyjęć, bez krewnych i towarzyszy. Pod opieką zdecydowano się zastosować lek, na który, co ciekawe, jest uczulona.

Jeden z miejscowych lekarzy zauważa i natychmiast stosuje lek łagodzący alergie. To ustąpi, nie wyrządzając pacjentowi krzywdy ani nie wpływając na jego następny powrót do zdrowia.

Wiele z tych wydarzeń nie jest rejestrowanych, bagatelizując je. Prawidłowe zgłaszanie i kontrola zdarzeń bliskich awarii pozwala uniknąć wystąpienia zdarzeń niepożądanych podczas opieki nad pacjentem.

Interesujące tematy

Zdarzenie Sentinel.

Bibliografia

1. Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Adverse Events, Near Misses, and Errors. Zaczerpnięte z psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G.Rozwój umiejętności rozpoznawania i zgłaszania zdarzeń niepożądanych u studentów studiów licencjackich. Edukacja medyczna Zaczerpnięte z: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Zdarzenia potencjalnie niebezpieczne i ich znaczenie dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Iranian Journal of Public Health. Zaczerpnięte z ncbi.nlm.nih.gov
4. Krajowa Rada Bezpieczeństwa. Zgłaszanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Zaczerpnięte z safetyandhealthmagazine.com
5. Towarzystwo Medycyny Szpitalnej (2006). W pobliżu Misses. Zaczerpnięte z the-hospitalist.org