UDAR: OBJAWY, PRZYCZYNY I LECZENIE - NEUROPSYCHOLOGIA - 2025

Udar mózgu lub udar mózgu jest jakakolwiek zmiana, która występuje na stałe lub czasowo w jednym lub kilku obszarach mózgu człowieka w wyniku zaburzeń w mózgu dopływu krwi (Martínez-Vila et al., 2011).

Obecnie w literaturze naukowej znajdujemy wiele różnych terminów i pojęć odnoszących się do tego typu zaburzeń. Najstarszym terminem jest udar, który był używany w sposób uogólniony, gdy dana osoba była dotknięta paraliżem, jednak nie sugerowała określonej przyczyny (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Wśród najczęściej używanych terminów można ostatnio znaleźć: choroba naczyniowo-mózgowa (CVD), choroba naczyniowo-mózgowa (CVD), udar naczyniowo-mózgowy (CVA), czy też ogólne użycie terminu udar. Terminy te są zwykle używane zamiennie. W przypadku języka angielskiego termin używany w odniesieniu do incydentów naczyniowo-mózgowych to „udar”.

Definicja udaru

Zdarzenie lub zaburzenie naczyniowo-mózgowe występuje, gdy dopływ krwi do obszaru mózgu zostaje nagle przerwany lub gdy dochodzi do wycieku krwi (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Tlen i glukoza krążące w naszym krwiobiegu są niezbędne do wydajnego funkcjonowania naszego mózgu, ponieważ nie gromadzi on własnych rezerw energii. Ponadto mózgowy przepływ krwi przechodzi przez naczynia włosowate mózgowe bez bezpośredniego kontaktu z komórkami neuronalnymi.

W warunkach podstawowych wymagana perfuzja krwi mózgowej wynosi 52 ml / min / 100 g. Dlatego każde zmniejszenie dopływu krwi poniżej 30 ml / min / 100 g poważnie wpłynie na metabolizm komórek mózgowych (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso i Martín i León-Carrión, 2002).

Kiedy obszary mózgu przestają otrzymywać tlen (anoksja) i glukozę z powodu niewystarczającego przepływu krwi lub masywnego napływu krwi, wiele komórek mózgowych zostanie poważnie uszkodzonych i może natychmiast umrzeć (National Institute of Neurological Disorders and Udar mózgu, 2015).

Rodzaje udarów

Najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja chorób lub incydentów naczyniowo-mózgowych jest dokonywana zgodnie z ich etiologią i dzieli się na dwie grupy: niedokrwienie mózgu i krwotok mózgowy (Martínez-Vila i in., 2011).

Niedokrwienie mózgu

Termin niedokrwienie odnosi się do przerwania dopływu krwi do mózgu w wyniku zablokowania naczynia krwionośnego (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Jest to zazwyczaj najczęstszy rodzaj udaru, ataki niedokrwienne stanowią 80% wszystkich przypadków (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

W zależności od rozszerzenia możemy znaleźć: ogniskowe niedokrwienie (dotyczy tylko określonego obszaru) i globalne niedokrwienie (które może jednocześnie wpływać na różne obszary) (Martínez-Vila i in., 2011).

Dodatkowo w zależności od czasu jego trwania możemy wyróżnić:

• Przejściowy atak niedokrwienny (TIA): kiedy objawy znikają całkowicie w czasie krótszym niż jedna godzina (Martínez-Vila i wsp., 2011).
• Zawał mózgu : zespół objawów patologicznych będzie trwał dłużej niż 24 godziny i będzie następstwem martwicy tkanek z powodu niedoboru dopływu krwi (Martínez-Vila i in., 2011).

Dopływ krwi przez tętnice mózgowe może zostać przerwany z kilku powodów:

• Zakrzepowy incydent naczyniowo-mózgowy : dochodzi do okluzji lub zwężenia naczynia krwionośnego z powodu zmiany jego ścian. Zmiana ścian może być spowodowana tworzeniem się skrzepu krwi w jednej ze ścian tętnic, który pozostaje nieruchomy, zmniejszając dopływ krwi lub jest wynikiem procesu miażdżycy; zwężenie naczynia krwionośnego z powodu nagromadzenia substancji tłuszczowych (cholesterolu i innych lipidów) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
• Zatorowy incydent mózgowo-naczyniowy : niedrożność następuje w wyniku obecności zatoru, czyli obcego materiału pochodzenia sercowego lub niekardiologicznego, który pochodzi z innego punktu układu i jest transportowany przez układ tętniczy, aż dotrze do obszaru mniejszy, ponieważ może utrudniać przepływ krwi. Zator może być skrzepem krwi, pęcherzykiem powietrza, tłuszczem lub komórkami podobnymi do guza (León-Carrión, 1995).
• Udar hemodynamiczny naczyniowo-mózgowy : może być spowodowany wystąpieniem niskiego rzutu serca, niedociśnieniem tętniczym lub zjawiskiem „kradzieży przepływu” w okolicy tętnicy z powodu okluzji lub zwężenia (Martínez Vila i in., 2011).

Krwotok mózgowy

Krwotoki mózgowe lub udary krwotoczne stanowią od 15 do 20% wszystkich udarów (Martínez-Vila i wsp., 2011).

Kiedy krew dociera do tkanki wewnątrz- lub pozamózgowej, zakłóca zarówno normalny dopływ krwi, jak i równowagę chemiczną neuronów, niezbędne dla funkcjonowania mózgu (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Dlatego też terminem krwotok mózgowy odnosimy się do rozlewu krwi w jamie czaszki w wyniku pęknięcia naczynia krwionośnego, tętniczego lub żylnego (Martínez-Vila i in., 2011).

Istnieją różne przyczyny pojawienia się krwotoku mózgowego, wśród których można wyróżnić: malformacje tętniczo-żylne, pęknięte tętniaki, choroby hematologiczne i urazy kreneoencefaliczne (León-Carrión, 1995).

Wśród nich jedną z najczęstszych przyczyn są tętniaki; jest to pojawienie się słabego lub rozszerzonego obszaru, który spowoduje powstanie kieszeni w ścianie tętnicy, żyły lub serca. Worki te mogą osłabiać, a nawet pękać (León-Carrión, 1995).

Z drugiej strony pęknięcie ściany tętnicy może również wystąpić z powodu utraty elastyczności z powodu obecności płytki nazębnej (miażdżyca) lub z powodu nadciśnienia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Wśród malformacji tętniczo-żylnych naczyniaki są konglomeratem wadliwych naczyń krwionośnych i naczyń włosowatych, które mają bardzo cienkie ściany, które mogą również powodować pęknięcia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

W zależności od miejsca wystąpienia krwotoku mózgowego można wyróżnić kilka typów: śródmózgowy, głęboki, płatowy, móżdżkowy, pnia mózgu, dokomorowy i podpajęczynówkowy (Martínez-Vila i wsp., 2011).

Objawy

Udary zwykle pojawiają się nagle. National Institute of Neurologial Disorders and Stroke proponuje szereg objawów, które pojawiają się ostro:

• Nagły brak czucia lub osłabienie twarzy, ręki lub nogi, szczególnie po jednej stronie ciała.
• Zamieszanie, dykcja lub problem ze zrozumieniem języka.
• Trudność widzenia w jednym lub obu oczach.
• Trudności w chodzeniu, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji.
• Ostry i silny ból głowy.

Konsekwencje

W przypadku wystąpienia tych objawów w wyniku udaru konieczna jest pilna pomoc lekarska. Niezbędna będzie identyfikacja objawów przez pacjenta lub osoby bliskie.

Gdy pacjent wejdzie do izby przyjęć przedstawiając obraz udaru, pogotowie ratunkowe i opieka podstawowa będą koordynowane poprzez aktywację „Kodu udaru”, który ułatwi diagnozę i rozpoczęcie leczenia (Martínez-Vila et al., 2011 ).

W niektórych przypadkach możliwe jest wystąpienie śmierci jednostki w ostrej fazie, gdy dojdzie do poważnego wypadku, chociaż zostało to znacznie ograniczone ze względu na wzrost środków technicznych i jakości opieki medycznej.

Kiedy pacjent przezwycięży powikłania, nasilenie następstw będzie zależało od szeregu czynników związanych zarówno z urazem, jak iz pacjentem, z których najważniejszymi jest lokalizacja i rozmiar urazu (León-Carrión, 1995).

Ogólnie rzecz biorąc, powrót do zdrowia następuje w ciągu pierwszych trzech miesięcy w 90% przypadków, jednak nie ma dokładnego kryterium czasowego (Balmesada, Barroso i Martín i León-Carrión, 2002).

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2015) zwraca uwagę na niektóre z prawdopodobnych następstw:

• Paraliż : często występuje porażenie po jednej stronie ciała (hemiplegia), po stronie przeciwnej do uszkodzenia mózgu. Po jednej stronie ciała może również pojawić się osłabienie (niedowład połowiczy). Zarówno paraliż, jak i osłabienie mogą dotyczyć ograniczonej części lub całego ciała. Niektórzy pacjenci mogą również cierpieć na inne deficyty ruchowe, takie jak problemy z chodem, równowagą i koordynacją.
• Deficyty poznawcze : ogólnie deficyty mogą pojawiać się w różnych funkcjach poznawczych dotyczących uwagi, pamięci, funkcji wykonawczych itp.
• Deficyty językowe: mogą również wystąpić problemy w tworzeniu i rozumieniu języka.
• Deficyty emocjonalne : mogą pojawić się trudności w kontrolowaniu lub wyrażaniu emocji. Częstym faktem jest pojawienie się depresji.
• Ból : osoby mogą odczuwać ból, drętwienie lub dziwne doznania z powodu zajęcia obszarów czuciowych, sztywnych stawów lub niesprawnych kończyn.

Zabiegi

Rozwój nowych technik diagnostycznych i metod podtrzymywania życia, między innymi, umożliwił wykładniczy wzrost liczby osób, które przeżyły udar.

Obecnie istnieje szeroki wachlarz interwencji terapeutycznych opracowanych specjalnie w celu leczenia i zapobiegania udarom (Hiszpańskie Towarzystwo Neurologiczne, 2006).

Zatem klasyczne leczenie udaru opiera się zarówno na terapii farmakologicznej (leki przeciwzatorowe, przeciwzakrzepowe itp.), Jak i na terapii niefarmakologicznej (fizjoterapia, rehabilitacja poznawcza, terapia zajęciowa itp.) (Bragado Rivas i Cano-de la Cuerda, 2016 ).

Jednak ten typ patologii pozostaje jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności w większości krajów uprzemysłowionych, głównie ze względu na ogromne powikłania medyczne i deficyty wtórne do jej wystąpienia (Masjuán i in., 2016).

Specyficzne leczenie udaru można sklasyfikować według czasu interwencji:

Ostrej fazy

W przypadku wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych zgodnych z wystąpieniem udaru naczyniowo-mózgowego konieczne jest, aby poszkodowany zgłosił się na pogotowie ratunkowe. Dlatego w dużej części szpitali istnieją już różne specjalistyczne protokoły postępowania w tego typu nagłych przypadkach neurologicznych.

W szczególności „kod udaru” jest dodatkowym i wewnątrzszpitalnym systemem, który umożliwia szybką identyfikację patologii, powiadomienie medyczne i przeniesienie chorego do szpitala do referencyjnych ośrodków szpitalnych (Spanish Society of Neurology, 2006) .

Podstawowe cele wszystkich interwencji podejmowanych w fazie ostrej to:

- Przywróć przepływ krwi w mózgu.

- Sprawdź parametry życiowe pacjenta.

- Unikaj zwiększonego uszkodzenia mózgu.

- Unikaj komplikacji medycznych.

- Minimalizuj ryzyko deficytów poznawczych i fizycznych.

- Unikaj możliwego wystąpienia kolejnego udaru.

Dlatego w fazie nagłej do najczęściej stosowanych metod leczenia należą terapie farmakologiczne i chirurgiczne (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):

Farmakoterapia

Większość leków stosowanych przy incydentach naczyniowo-mózgowych podawanych jest równolegle do ich wystąpienia lub po ich wystąpieniu. Tak więc niektóre z najczęstszych obejmują:

- Czynniki zakrzepowe : są stosowane w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów krwi, które mogą gromadzić się w pierwotnym lub wtórnym naczyniu krwionośnym. Tego typu leki, takie jak aspiryna, kontrolują zdolność płytek krwi do krzepnięcia, a zatem mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu udaru. Inne rodzaje stosowanych leków to klopidogrel i tikoplidyna. Zwykle są udzielane na izbach przyjęć natychmiast.

- Antykoagulanty : ten rodzaj leków jest odpowiedzialny za zmniejszenie lub zwiększenie zdolności krzepnięcia krwi. Niektóre z najczęściej stosowanych to heparyna lub warfaryna. Specjaliści zalecają stosowanie tego typu leku w ciągu pierwszych trzech godzin fazy nagłej, szczególnie poprzez podanie dożylne.

- Leki trombolityczne : leki te skutecznie przywracają przepływ krwi w mózgu, ponieważ mają zdolność rozpuszczania skrzepów krwi, jeśli była to etiologiczna przyczyna udaru. Zwykle podaje się je w czasie wystąpienia napadu lub w okresie nieprzekraczającym 4 godzin po wstępnym wystąpieniu pierwszych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Jednym z najczęściej stosowanych leków w tym przypadku jest tkankowy aktywator plazminogenu (TPA),

- Neuroprotektory : podstawowym działaniem tego typu leku jest ochrona tkanki mózgowej przed wtórnymi urazami wynikającymi z wystąpienia napadu naczyniowo-mózgowego. Jednak większość z nich jest nadal w fazie eksperymentalnej.

Interwencje chirurgiczne

Zabiegi chirurgiczne mogą być stosowane zarówno do kontroli udaru mózgowo-naczyniowego w ostrej fazie, jak i do naprawy wtórnych urazów.

Niektóre z procedur najczęściej stosowanych w fazie awaryjnej mogą obejmować:

- Cewnik : jeśli leki podawane dożylnie lub doustnie nie dają oczekiwanych rezultatów, można zdecydować się na implantację cewnika, czyli cienkiej i cienkiej rurki, wprowadzanej z gałęzi tętnicy znajdującej się w pachwinie, aż do dotarcia do obszarów mózgu dotkniętych, gdzie nastąpi uwolnienie leku.

- Embolektomia : cewnik służy do usuwania lub ekstrakcji skrzepu lub skrzepliny zlokalizowanej w określonym obszarze mózgu.

- Kraniotomia dekompresyjna: w większości przypadków wystąpienie udaru może spowodować obrzęk mózgu, aw konsekwencji wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zatem celem tej techniki jest zmniejszenie ciśnienia poprzez otwarcie otworu w czaszce lub usunięcie płata kostnego.

- Endarektomia tętnicy szyjnej: dostęp do tętnic szyjnych uzyskuje się przez kilka nacięć na poziomie szyi w celu wyeliminowania ewentualnych blaszek tłuszczowych, które zamykają lub blokują te naczynia krwionośne.

- Angioplastyka i stent : w algioplastyce wprowadza się balon w celu rozszerzenia zwężonego naczynia krwionośnego przez cewnik. Natomiast w przypadku stosowania stentu stosuje się obcinanie, aby zapobiec krwawieniu z naczynia krwionośnego lub malformacji tętniczo-żylnej.

Faza podostra

Po opanowaniu kryzysu główne powikłania medyczne zostały rozwiązane, a tym samym zapewnione jest przeżycie pacjenta, rozpoczyna się reszta interwencji terapeutycznych.

Ta faza zwykle obejmuje interwencje z różnych dziedzin, a ponadto obejmuje dużą liczbę lekarzy. Chociaż środki rehabilitacyjne są zwykle projektowane na podstawie specyficznych deficytów obserwowanych u każdego pacjenta, istnieją pewne wspólne cechy.

Niemal we wszystkich przypadkach rehabilitacja rozpoczyna się zwykle w początkowych fazach, czyli po ostrej fazie, w pierwszych dniach hospitalizacji (Grupa Badań nad Chorobami Mózgowo-Naczyniowymi Hiszpańskiego Towarzystwa Neurologicznego, 2003).

W przypadku incydentów naczyniowo-mózgowych pracownicy służby zdrowia rekomendują opracowanie zintegrowanego i multidyscyplinarnego programu rehabilitacji, charakteryzującego się m.in. terapią fizyczną i neuropsychologiczną, wykonywaniem zawodu.

Fizykoterapia

Po kryzysie okres rekonwalescencji powinien rozpocząć się natychmiast, w pierwszych godzinach (24-48h) interwencją fizyczną polegającą na kontroli postawy lub mobilizacji sparaliżowanych stawów lub kończyn (Díaz Llopis i Moltó Jordá, 2016) .

Podstawowym celem fizjoterapii jest odzyskanie utraconych umiejętności: koordynacja ruchów rękami i nogami, złożone czynności motoryczne, chód itp. (Know Stroke, 2016).

Ćwiczenia fizyczne zwykle obejmują powtarzanie czynności motorycznych, używanie dotkniętych kończyn, unieruchomienie zdrowych lub zdrowych obszarów lub stymulację sensoryczną (Know Stroke, 2016).

Rehabilitacja neuropsychologiczna

Programy rehabilitacji neuropsychologicznej są specjalnie zaprojektowane, to znaczy muszą być zorientowane na pracę z deficytami i rezydualnymi zdolnościami, które przedstawia pacjent.

Tak więc, mając na celu leczenie najbardziej dotkniętych obszarów, które zwykle są związane z orientacją, uwagą lub funkcją wykonawczą, interwencja ta zwykle opiera się na następujących zasadach (Arango Lasprilla, 2006):

- Zindywidualizowana rehabilitacja poznawcza.

- Wspólna praca pacjenta, terapeuty i rodziny.

- Skoncentrowany na osiągnięciu odpowiednich celów na poziomie funkcjonalnym danej osoby.

- Stała ocena.

Tak więc w przypadku opieki zwykle stosuje się strategie szkoleniowe dotyczące opieki, wsparcia środowiskowego lub pomocy zewnętrznej. Jednym z najczęściej używanych programów jest Attention Process Training (APT) autorstwa Sohlberga i Mateera (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

W przypadku pamięci interwencja będzie zależała od rodzaju deficytu, jednak zasadniczo skupia się na zastosowaniu strategii kompensacyjnych i wzmocnieniu pozostałych zdolności poprzez techniki powtórzenia, zapamiętywania, rewizulacji, rozpoznawania, kojarzenia, m.in. adaptacje środowiskowe (Arango Lasprilla, 2006).

Ponadto w wielu przypadkach pacjenci mogą wykazywać znaczne deficyty w obszarze językowym, szczególnie problemy z artykulacją lub ekspresją języka. Dlatego może być wymagana interwencja logopedy i opracowanie programu interwencji (Arango Lasprilla, 2006).

Terapia zajęciowa

Zmiany fizyczne i poznawcze znacznie pogorszą wykonywanie codziennych czynności.

Jest możliwe, że osoba dotknięta chorobą jest w dużym stopniu uzależniona i dlatego wymaga pomocy innej osoby w zakresie higieny osobistej, jedzenia, ubierania się, siedzenia, chodzenia itp.

Tak więc istnieje wiele różnych programów zaprojektowanych do ponownego uczenia się wszystkich tych rutynowych czynności.

Nowe podejścia terapeutyczne

Oprócz opisanych wcześniej klasycznych podejść, obecnie opracowywane są liczne interwencje, które wykazują korzystne efekty w rehabilitacji poudarowej.

Niektóre z nowszych podejść obejmują rzeczywistość wirtualną, terapię lustrzaną lub elektrostymulację.

Wirtualna rzeczywistość (Bayón i Martínez, 2010)

Techniki rzeczywistości wirtualnej opierają się na generowaniu rzeczywistości percepcyjnej w czasie rzeczywistym za pośrednictwem systemu komputerowego lub interfejsu. Tak więc, tworząc fikcyjny scenariusz, osoba może wchodzić z nim w interakcję poprzez wykonywanie różnych czynności lub zadań.

Zwykle te protokoły interwencji trwają zwykle około 4 miesięcy, po czym obserwuje się poprawę zdolności i zdolności motorycznych osób dotkniętych chorobą w fazie zdrowienia.

W związku z tym zaobserwowano, że środowiska wirtualne mogą wywoływać neuroplastyczność, a tym samym przyczyniać się do poprawy funkcjonowania osób, które doznały udaru.

Konkretnie, różne badania eksperymentalne wykazały poprawę zdolności chodzenia, przyczepności lub równowagi.

Praktyka psychiczna (Bragado Rivas i Cano-de La Cuerda, 2016)

Proces ćwiczeń metalowych lub wyobrażeń motorycznych polega na wykonywaniu ruchu na poziomie umysłowym, to znaczy bez fizycznego wykonywania go.

Odkryto, że poprzez ten proces wywoływana jest aktywacja znacznej części mięśni związanej z fizycznym wykonaniem wyobrażonego ruchu.

Dlatego aktywacja wewnętrznych reprezentacji może zwiększyć aktywację mięśni, aw konsekwencji poprawić lub ustabilizować ruch.

Terapia lustrzana

Technika zwierciadła lub terapia polega, jak sama nazwa wskazuje, na umieszczeniu lustra w płaszczyźnie pionowej przed chorym.

W szczególności pacjent musi umieścić sparaliżowaną lub dotkniętą chorobą kończynę z tyłu lustra, a zdrową lub zdrową kończynę z przodu, umożliwiając w ten sposób obserwację jej odruchu.

Dlatego celem jest stworzenie złudzenia optycznego, gdy dotknięta kończyna jest w ruchu. Zatem technika ta opiera się na zasadach praktyki umysłowej.

Różne raporty kliniczne wskazywały, że terapia lustrzana ma pozytywne skutki, zwłaszcza w przywracaniu funkcji motorycznych i łagodzeniu bólu.

Elektrostymulacja (Bayón, 2011).

Technika przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) jest jedną z najczęściej stosowanych metod w obszarze elektrostymulacji w udarze.

EMT to nieinwazyjna technika polegająca na podawaniu impulsów elektrycznych na skórę głowy na obszary dotkniętej chorobą tkanki nerwowej.

Najnowsze badania wykazały, że stosowanie tego protokołu może poprawić deficyty ruchowe, afazję, a nawet pomyłki u osób, które doznały udaru.

Bibliografia

1. Balmesada, R., Barroso and Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Deficyty neuropsychologiczne i behawioralne zaburzeń naczyniowo-mózgowych. Spanish Journal of Neuropsychology, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). Hiszpańska Federacja Ictus. Uzyskane z ictusfederacion.es.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Choroby naczyniowo-mózgowe. Medicine, 10 (72), 4871-4881.
4. Udar mózgu, NN (2015). Udar mózgu: nadzieja poprzez badania. Odzyskany z ninds.nih.gov.
5. Zaburzenia neurologiczne. (1995). W J. León-Carrión, Manual of Clinical Neuropsychology. Madryt: Siglo Ventiuno Editores.
6. WHO Cardiovascular Diseases, styczeń 2015.
7. Udar: problem społeczno-sanitarny (Ictus FEI).