IZOIMMUNIZACJA MATEK-PŁÓD: PATOFIZJOLOGIA, LECZENIE - MEDYCYNA - 2025

Płodowej alloimmunization matki jest patofizjologiczne proces ciąży obejmującej produkcję przeciwciał matki do płodu, który jest uważany za antygen z czynnika RH różni się od matki, to jest uprzednio uczulonych.

Ta ostatnia cecha jest bardzo ważna, ponieważ generuje różnicę między terminami izoimmunizacji i niekompatybilności. Będzie to zależeć wyłącznie od niezgodności krwi między matką a ojcem: jeśli ojciec jest homozygotyczny pod względem antygenu D w stosunku do matki, 100% dzieci odziedziczy wspomniany antygen od ojca.

Jeśli natomiast ojciec jest heterozygotą pod względem antygenu D nieobecnego u matki, prawdopodobieństwo odziedziczenia tych antygenów przez dzieci wynosi 50%. Jest to poważna niezgodność między matką a płodem, która wpływa głównie na żywotność płodu.

Różnica między izoimmunizacją a niekompatybilnością

Niezgodność odnosi się do odpowiedzi antygen-przeciwciało wytworzonej między matką a płodem, gdy hemotypy są różne: na przykład matka A, ojciec B; lub Rh- matka, Rh + ojciec, ale bez przejścia czerwonych krwinek do krwiobiegu matki, to znaczy bez uczulenia.

Z drugiej strony, w izoimmunizacji istnieje już kontakt między różnymi niekompatybilnymi hemotypami, co powoduje uczulenie u matki, a zatem przeciwciała pamięci (IgG) powstają w odpowiedzi na antygen obecny w czerwonych krwinkach płodu, głównie D.

W przypadku niezgodności w pierwszej ciąży matka może być uczulona. Dlatego niezgodność rzadko powoduje chorobę hemolityczną noworodka, tylko w 0,42% przypadków.

Dzieje się tak, ponieważ w pierwszej ciąży powstają przeciwciała IgM ostrej fazy, które ze względu na wysoką masę cząsteczkową nie przechodzą przez błonę łożyskową.

Do zainicjowania odpowiedzi immunologicznej potrzebny jest tylko 1 ml krwi płodowej, aby przejść przez błonę łożyskową. Mniejsze ilości mogą zwiększyć odporność wtórną.

Po uczuleniu kobiety układ odpornościowy matki jest zdolny do wytwarzania dużych ilości przeciwciał anty-Rh przeciwko niewielkim ilościom krwi płodu.

Patofizjologia

Izoimmunizacja matki na czynniki błonowe lub antygeny krwinek czerwonych płodu powoduje stan zwany chorobą hemolityczną noworodka.

Ta izoimmunizacja jest wytwarzana głównie przez dwa mechanizmy stymulacji antygenowej: niekompatybilne wstrzyknięcie lub transfuzję krwi oraz ciąża heterospecyficzna. W przypadku przeszczepów narządów może również wystąpić izoimmunizacja.

Izoimmunizacja może nastąpić w momencie porodu, podczas wykonywania amniopunkcji, a nawet w przypadku aborcji niezgodnych produktów.

10% matek można poddać izoimmunizacji po pierwszej ciąży, 30% po drugiej i 50% po trzeciej.

Następnie, gdy pewna ilość krwi płodowej przechodzi przez błonę łożyskową i wchodzi do krążenia, aby zmieszać się z krwią matki, matczyny układ odpornościowy rozpoznaje te nowe krwinki czerwone jako antygeny i rozpoczyna produkcję przeciwciał anty-Rh IgG w celu „zniszczenia” krwinek czerwonych płodu. .

Przeciwciała te mają również zdolność przenikania przez błonę łożyskową i powodowania hemolizy erytrocytów płodu, a nawet kontynuowania hemolizy w okresie noworodkowym. Z tego powodu nazywana jest chorobą hemolityczną noworodka.

Przeciwciała anty-D predysponują erytrocyty D-dodatnie (pochodzące od płodu) do wczesnego niszczenia śledziony i wykazano, że przy nadmiernej ilości przeciwciał dochodzi również do zniszczenia wątroby.

Po wytworzeniu się przeciwciał i dodatnim mianowaniu pacjenta - niezależnie od stopnia miareczkowania - uważa się, że matka jest izoimmunizowana.

Diagnoza

Każda kobieta w ciąży powinna mieć wykonanie badania grupy krwi w celu określenia grupy ABO i czynnika Rh.

Zgodnie z wynikiem, jeśli matczyny czynnik Rh jest ujemny, należy wykonać pośredni test Coombsa, w celu określenia obecności krążących przeciwciał we krwi matki.

Test Coombsa to test hematologiczny i immunologiczny, znany również pod nazwą testu antyglobulinowego, polegający na pobraniu próbki krwi przez nakłucie żyły w celu ustalenia, czy występuje obecność przeciwciał przeciwko antygenom czerwonych krwinek.

U matki wykonywany jest pośredni test Coombsa, który wykryje obecność we krwi matki krążących przeciwciał IgG skierowanych na antygeny błonowe z innych czerwonych krwinek.

U płodu wykonywany jest bezpośredni test Coombsa, który umożliwia identyfikację obecności wspomnianych przeciwciał IgG przeciwko erytrocytom na powierzchni krwinek czerwonych płodu.

Komplikacje

Najczęstszym i najgroźniejszym powikłaniem izoimmunizacji jest choroba hemolityczna noworodka, która powoduje hemolizę czerwonych krwinek, aw konsekwencji powikłania dla dziecka.

W stosunku do szybkości i wielkości hemolizy płód będzie anemiczny. Ciężkość płodu wewnątrzmacicznego będzie zależeć od ciężkości wspomnianej niedokrwistości.

Ciężka niedokrwistość prowadzi do powstania patologicznej jednostki zwanej obrzękiem płodu lub obrzęku płodu, która charakteryzuje się ciężkim obrzękiem będącym następstwem masywnego wycieku płynów do narządów i tkanek płodu.

Niedokrwistość ta skutkuje nasileniem erytropoezy jako mechanizmu kompensacyjnego, zarówno w szpiku kostnym, jak iw wątrobie, co pogłębia rozrost rdzenia i ewidentne powiększenie wątroby i śledziony.

Powiększenie wątroby, któremu towarzyszy hiperbilirubinemia - produkt nadmiernego uwalniania bilirubiny w wyniku masywnej hemolizy - powoduje ciężką żółtaczkę, która może osadzać się w mózgu.

Ta jednostka chorobowa nazywa się kernicterus, która charakteryzuje się uszkodzeniem mózgu, drgawkami, a nawet śmiercią z powodu złogów bilirubiny w mózgu.

Leczenie

Leczenie izoimmunizacji jest ukierunkowane na profilaktykę powikłań i może być rozpoczęte zarówno w okresie życia płodowego, jak i u noworodka.

W przypadku leczenia domacicznego leczenie polega na bezpośredniej wewnątrzmacicznej transfuzji krwi z czynnikiem Rh w celu wyrównania niedokrwistości, hiperbilirubinemii i zminimalizowania hemolizy.

W przypadku leczenia poporodowego metodą z wyboru jest transfuzja wymienna. Polega na zamianie krwi noworodka na krew Rh; to znaczy, że krew noworodka zostaje zastąpiona taką, która nie zawiera antygenu na swojej powierzchni.

Transfuzja wymienna ma na celu korygowanie hiperbilirubinemii, zmniejszając hemolizę, aby uniknąć ryzyka kernicterus. Fototerapia może być również stosowana w leczeniu żółtaczki i zapobieganiu ciężkiej hiperbilirubinemii.

W ramach leczenia profilaktycznego w przypadku izoimmunizacji matki wskazana jest immunoglobulina Rho D (znana jako RhoGAM) podawana domięśniowo.

Jest wskazany u kobiet Rh– z partnerkami Rh + w pierwszych tygodniach ciąży, zanim ich układ odpornościowy zacznie wytwarzać przeciwciała anty-Rh.

Dzięki tej szczepionce unika się uczulenia matki poprzez wstrzyknięcie 300 mg immunoglobuliny Rho D, która umożliwia neutralizację około 30 ml krwi płodu. Może być również wskazany po porodzie lub po aborcji u matek Rh.

Bibliografia

1. Francisco Uranga. Praktyczne położnictwo. Wydanie 5. Od redakcji Intermédica. Immunohematologia położnicza. P. 825-844.
2. Jorge Hernández Cruz. Sapiens Medicus. Niezgodność a izoimmunizacja. Odzyskane z: sapiensmedicus.org
3. Hector Baptista. Przydatność bezpośredniego testu antyglobulinowego w badaniach przesiewowych noworodków. (2007) Odzyskany z: scielo.org.mx
4. Dharmendra J. Nimavat. Pediatric Hydrops Fetalis. 25 lipca 2017 r. Medscape. Odzyskany z: emedicine.medscape.com
5. Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Klinicznie ważne grupy krwi poza układami ABO i Rh. Meksyk: Editorial Prado; 2006. s. 145-159