MIOSIS: PRZYCZYNY, PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE - GEOGRAFÍA - 2025

Zwężenie źrenicy jest skurcz źrenicy oka. Jest to normalna reakcja, która ogranicza ilość światła wpadającego do gałki ocznej w jasnych warunkach oświetleniowych. Jest to końcowy wynik odruchu fotomotorycznego, który odpowiada za skurcz źrenicy (zwężenie źrenicy), gdy w otoczeniu jest dużo światła, będącego normalnym skurczem źrenic obu oczu w odpowiedzi na warunki oświetlenia.

Jednak nie we wszystkich przypadkach zwężenie źrenicy jest normalne, w rzeczywistości, gdy występuje w warunkach słabego oświetlenia, towarzyszą mu inne objawy (takie jak senność czy dezorientacja). Gdy występuje tylko w jednym oku, należy go uznać za patologiczny.

Źródło: pixabay.com

Ustalenie przyczyny jest niezwykle ważne, ponieważ zwykle jest to spowodowane poważnymi warunkami, które mogą zagrozić życiu osoby.

Ocena zwężenia źrenicy jest bardzo prosta, wystarczy bezpośrednio obserwować oko osoby i określić średnicę źrenicy; jeśli ma 2 mm lub mniej, będzie nazywane zwężeniem źrenicy.

Przyczyny

Mioza jest w większości przypadków normalną reakcją na zewnętrzne warunki oświetlenia i stanowi widoczny kliniczny objaw aktywacji odruchu fotomotorycznego.

Kiedy odruch ten ulega zmianie, czy to przez zmiany organiczne, czy w wyniku działania substancji toksycznych lub leków, mówi się, że jest to zwężenie źrenicy patologicznej i konieczne jest pełne badanie fizykalne, aby ustalić przyczynę i ją skorygować.

Aby dobrze zrozumieć zwężenie źrenicy, konieczne jest poznanie jej mechanizmu (fizjologii); Gdy to zrobisz, łatwiej będzie zidentyfikować różne patologie, które powodują patologiczną zwężenie źrenicy.

Odruch fotomotoryczny

Odruch fotomotoryczny zaczyna się, gdy światło wpada do gałki ocznej i stymuluje komórki fotoreceptorowe znajdujące się w siatkówce (czopki, pręciki, fotoreptyczne komórki zwojowe), przekształcając światło w impuls elektryczny, który przechodzi przez włókna czuciowe drugiego do czaszki (nerw oczny) do śródmózgowia.

W tym rejonie impuls dociera do jądra przedtektalnego zlokalizowanego w górnym wzgórku, bez przechodzenia przez boczne jądro kolankowate lub korę wzrokową, dlatego odruch jest zintegrowany wyłącznie w śródmózgowiu bez udziału struktur wyższych.

Gdy impuls czuciowy dotrze do jądra przedtektalnego, stymuluje neurony, które łączą je z jądrem trzewno-motorycznym Edingera-Westphala, skąd zaczynają się przywspółczulne włókna motoryczne towarzyszące trzeciemu nerwowi czaszkowemu (nerwowi okoruchowemu).

Gdy trzeci nerw czaszkowy wejdzie na orbitę, towarzyszące mu włókna przywspółczulne wchodzą do zwoju rzęskowego, skąd wychodzą postganglionowe włókna motoryczne zwane krótkimi nerwami rzęskowymi, które ostatecznie będą odpowiedzialne za skurcz mięśnia rzęskowego w odpowiedzi. do światła.

Znany jest jako bezpośredni odruch fotomotoryczny na skurcz źrenicy (zwężenie źrenicy) w odpowiedzi na bezpośredni bodziec światła w tym samym oku; to znaczy, światło wpada do prawego oka, a prawa źrenica zwęża się.

Oprócz bezpośredniego odruchu fotomotorycznego istnieje tak zwany odruch konsensualny, na który składa się kontralateralne skurczenie źrenicy w odpowiedzi na bodziec świetlny w oku przeciwległym; na przykład światło stymuluje prawe oko, a źrenica lewego oka kurczy się.

Odruch konsensualny jest odpowiedzialny za to, że oboje źrenice mają ten sam stopień zwężenia źrenicy, dlatego oczekuje się, że w normalnych warunkach źrenice będą symetryczne. Jeśli tak się nie stanie, należy rozważyć uszkodzenie ścieżki integracji odruchów.

Patofizjologia

Jeśli zwężenie źrenicy występuje w warunkach słabego oświetlenia, jest asymetryczne (jedno oko jest tak, a drugie nie) lub towarzyszą mu inne objawy kliniczne, takie jak splątanie, dezorientacja lub zmieniony stan świadomości, należy rozważyć patologiczne zwężenie źrenicy.

Przyczyny miozy patologicznej są wielorakie i bardzo zróżnicowane, będąc przedmiotem obszernych rozpraw medycznych, jednak z ogólnego punktu widzenia można rozważyć dwie duże grupy przyczyn:

- Urazy szlaku integracji odruchu fotomotorycznego.

- Skutki substancji toksycznych, lekarstw lub narkotyków.

Ogólnie rzecz biorąc, wywiad kliniczny pacjenta, wyniki badania przedmiotowego i badań uzupełniających (tomografia, badania toksykologiczne lub inne w zależności od przypadku) pozwalają na precyzyjne ustalenie przyczyny patologicznej miozy, która jest niezwykle ważna, ponieważ W zależności od przyczyny należy zdecydować o leczeniu.

Zmiany integracyjne odruchu fotomotorycznego

Na łańcuch odruchów fotomotorycznych i konsensualnych mogą mieć wpływ różne punkty, od zmian w siatkówce, które uniemożliwiają bodziec świetlny stanie się bodźcem elektrycznym, po zmiany w nerwach ruchowych, które zapobiegają skurczowi mięśnia rzęskowego w odpowiedzi na światło.

Istnieje niezliczona ilość patologii i zmian chorobowych, które mogą zmienić odruch fotomotoryczny wywołujący patologiczne zwężenie źrenic, z których najczęstszymi są niektóre rodzaje krwotoków mózgowych (takie jak krwotoki mostowe), zespół Hornera, guz trzustki i klasterowy ból głowy, by wymienić tylko niektóre z najczęstszych przyczyn.

Zespół Hornera

W zespole Hornera dochodzi do zajęcia włókien współczulnych odpowiedzialnych za rozszerzenie źrenic (rozszerzenie źrenicy), dlatego równowaga między miażdżycą a rozszerzeniem źrenic zostaje utracona w odpowiedzi na różne warunki oświetlenia otoczenia.

W takim przypadku unerwienie neurowegetatywne oka jest sterowane wyłącznie przez układ przywspółczulny, który, ponieważ nie ma kogoś, kto by go antagonizował, powoduje trwałe i patologiczne zwężenie źrenicy oka, którego szlak współczulny jest upośledzony.

Guz Pancoasta

Niezbyt częstą, ale bardzo poważną przyczyną zwężenia źrenicy jest guz Pancoasta, rodzaj raka płuc, który obejmuje wierzchołek narządu poprzez naciekanie sąsiednich struktur, w tym zwojów współczulnych szyjnych. W takim przypadku dochodzi do zajęcia włókien współczulnych, jak to ma miejsce w przypadku zespołu Hornera.

Z drugiej strony, w klasterowym bólu głowy następuje przejściowe zniesienie rozszerzenia źrenic z powodu patologicznej zmiany szlaku współczulnego, która nie jest jeszcze dobrze zdefiniowana, pozostawiając ponownie unerwienie neurowegetatywne sterowane przez układ przywspółczulny, który wywołuje trwałe zwężenie źrenic przez brak naturalnego antagonizmu. układu współczulnego.

Skutki substancji toksycznych, leków lub narkotyków

Leki, leki i toksyny, które mogą wywierać wpływ na układ przywspółczulny, są liczne i różnego typu, jednak istnieje wspólny mianownik, który pozwala podejrzewać toksyczne działanie niektórych substancji odpowiedzialnych za zwężenie źrenicy: powiązane objawy neurologiczne.

Objawy neurologiczne, takie jak osłupienie, splątanie, senność, pobudzenie, zaburzenia czucia lub zaburzenia motoryczne, będą na ogół obecne u każdego pacjenta ze zwężeniem źrenicy wywołanej lekami lub lekami.

Wszystko zależy od rodzaju substancji zaangażowanej w zwężenie źrenicy, jest to najbardziej oczywista różnica w stosunku do zmian organicznych, jednak nigdy nie należy ignorować możliwości wystąpienia krwotoków mózgowych, które czasami mogą być bardzo podobne do zatrucia.

Substancje powodujące zwężenie źrenicy obejmują:

- Wszystkie pochodne opioidów

- leki cholinergiczne (np. Acetylocholina)

- Inhibitory acetylocholinoesterazy (neostygmina, fizostygmina)

- Nikotyna

- Parasympatykomimetyki (np. Pilokarpina, lek powszechnie stosowany w leczeniu jaskry)

- Leki przeciwpsychotyczne (takie jak haldol i rysperydon)

- Niektóre leki przeciwhistaminowe, takie jak difenhydramina

- imidazoliny, w tym przeciwnadciśnieniowa klonidyna

Zabiegi

Leczenie zwężenia źrenicy będzie w dużej mierze zależało od przyczyny, w rzeczywistości zwężenie źrenic fizjologicznych nie wymaga żadnego leczenia, a także tego, które występuje jako efekt uboczny leku stosowanego w leczeniu znanej patologii (pilokarpina, klonidyna itp.) .

W przypadkach, w których wymagane jest leczenie, na ogół konieczne będzie zidentyfikowanie przyczyny i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia z konkretnej przyczyny, pod warunkiem, że jest ono dostępne; Oznacza to, że sama zwężenie źrenicy nie jest leczone, ponieważ stanowi objaw, więc należy zaatakować leżącą u jej podstaw chorobę, która za to odpowiada.

Bibliografia

1. Sloane, ME, Owsley, C. i Alvarez, SL (1988). Starzenie się, zwężenie źrenic starczych i wrażliwość na kontrast przestrzenny przy niskiej luminancji. Vision Research, 28 (11), 1235-1246.
2. Lee, HK i Wang, SC (1975). Mechanizm zwężenia źrenicy u psa wywołanej morfiną. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 192 (2), 415–431.
3. Duffin, RM, Camras, CB, Gardner, SK i Pettit, TH (1982). Inhibitory zwężenia źrenicy indukowanej chirurgicznie. Ophthalmology, 89 (8), 966–979.
4. Dimant, J., Grob, D. i Brunner, NG (1980). Oftalmoplegia, opadanie powieki i zwężenie źrenic w skroniowym zapaleniu tętnic. Neurology, 30 (10), 1054-1054.
5. Mitchell, AA, Lovejoy Jr, FH i Goldman, P. (1976). Spożycie leków związane ze zwężeniem źrenicy u dzieci w śpiączce. The Journal of pediatrics, 89 (2), 303-305.
6. Clifford, JM, Day, MD i Orwin, JM (1982). Odwrócenie zwężenia źrenicy indukowanej przez klonidynę przez antagonistę receptora alfa 2-adrenergicznego RX 781094. British Journal of Clinical Pharmology, 14 (1), 99-101.
7. Weinhold, LL i Bigelow, GE (1993). Zwężenie źrenic opioidowych: wpływ natężenia oświetlenia i ekspozycji jednoocznej i obuocznej. Uzależnienie od narkotyków i alkoholu, 31 (2), 177-181.
8. Klug, RD, Krohn, DL, Breitfeller, JM i Dieterich, D. (1981). Hamowanie zwężenia źrenicy wywołanej urazem przez indoksol. Ophthalmic Research, 13 (3), 122–128.