Te kryteria Gibbs to seria wytycznych klinicznych, które klasycznie stosowanych w celu dokonania diagnozy zapalenia błon płodowych. Zapalenie błon płodowych jest ostrym, zakaźnym procesem zapalnym błon łożyskowych, któremu towarzyszy zakażenie treści owodniowej, to znaczy płynu owodniowego, pępowiny i / lub płodu.
Zapalenie błon płodowych jest również nazywane zakażeniem wewnątrz owodniowym lub zapaleniem owodni i może mu towarzyszyć przedwczesne pęknięcie błon płodowych lub worka owodniowego oraz przedwczesny poród. Dotyka od 2 do 11% kobiet w ciąży, aw tych przypadkach 5% płodów.
Powiększenie mikrofotografii przypadku zapalenia błon płodowych. Górna warstwa odpowiada owodniom, a dolna kosmówce. Obserwuje się wzorzec zapalenia spowodowanego zakażeniem drobnoustrojami (źródło: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) za pośrednictwem Wikimedia Commons)
Zapalenie błon płodowych należy zawsze podejrzewać, gdy kobieta w ciąży ma gorączkę bez innego widocznego źródła zakażenia.
Zapalenie błon płodowych jest ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek i płodów. W przypadku matki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności oddechowej u dorosłych, posocznicy, krwotoku poporodowego, histerektomii i śmiertelności. W przypadku płodu wzrasta ryzyko niskiego wyniku APGAR, posocznicy, krwotoku, przedwczesnego porodu, zaburzeń neurorozwojowych i śmierci płodu.
Chociaż kryteria Gibbsa umożliwiają postawienie klinicznej diagnozy tej patologii, inne testy, głównie amniopunkcja (pobieranie płynu owodniowego), pozwalają na potwierdzenie diagnozy, identyfikację drobnoustroju i ustalenie odpowiedniej terapii.
Kryteria kliniczne Gibbsa
W 1982 roku Gibbs i wsp. Przedstawili szereg kryteriów klinicznych, które pozwalają na rozpoznanie zapalenia błon płodowych. Kryteria te pozostają w mocy, chociaż zostały zmodyfikowane i uzupełnione.
Kryteria kliniczne Gibbsa:
- Pojawienie się matczynej gorączki wyższej lub równej 37,8 ° C. (Obecnie ≥ 38 ° C)
Powyższe kryteria i co najmniej dwa z poniższych:
- Tachykardia płodu większa niż 160 uderzeń / minutę.
- Leukocytoza matki większa niż 15 000 leukocytów / mm3.
- Drażliwość macicy objawiająca się bólem przy palpacji lub ruchami płodu i (lub) skurczami macicy.
- Łuszczyca pochwy lub cuchnąca wydzielina z pochwy.
Niektóre z tych kryteriów są bardzo niespecyficzne i pozwalają na podejrzenie zapalenia błon płodowych, ale muszą zostać potwierdzone za pomocą amniopunkcji.
W amniopunkcji wykonuje się biochemiczne badanie płynu owodniowego w celu pomiaru stężenia glukozy i obecności leukocytów oraz badanie mikrobiologiczne z użyciem barwienia Grama, oprócz posiewu i antybiogramu, dla mikroorganizmów tlenowych i beztlenowych.
W przypadkach, gdy amniopunkcja nie może być technicznie wykonana, na przykład w przypadku pęknięcia worka i obecności bezwodzie, podstawą rozpoznania mogą być kryteria Gibbsa.
Inne kryteria diagnostyczne
W niektórych przypadkach, nawet jeśli kryteria Gibbsa nie są spełnione, można podejrzewać zapalenie błon płodowych, gdy matka ma uporczywą gorączkę bez innych widocznych objawów, objawy drażliwości macicy i zwiększoną aktywność białka C-reaktywnego (CRP). W takich przypadkach niektóre testy parakliniczne mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy.
Morfologia krwi i białko C-reaktywne wykazują leukocytozę i podwyższone CRP.
Amniopunkcja może wykazywać bardzo niski poziom glukozy (poniżej 5%), nawet bakterie można zobaczyć w barwieniu metodą Grama. Po wykonaniu amniopunkcji zostanie wskazana hodowla i antybiogram próbki. Może to potwierdzić rozpoznanie zapalenia błon płodowych.
Testy kardiotokografii płodu bez stresu (NST) mogą w takich przypadkach wykazać bardzo wysokie tętno płodu (ponad 160 x minut) i drażniącą dynamiczną aktywność macicy, która nie reaguje na tokolityki.
Kolejnym testem pozwalającym na ocenę stanu płodu jest tzw. „Profil biofizyczny płodu”, czyli echo sonograficzne badanie w czasie rzeczywistym, które umożliwia ocenę spontanicznych ruchów płodu, ruchów oddechowych, napięcia mięśniowego i płynu owodniowego. W tych przypadkach profil biofizyczny ulega zmianie.
Jeśli temperatura matki, bez innego widocznego źródła zakażenia, jest wyższa lub równa 38 ° C, wskazana jest posiew krwi.
Leczenie
Po potwierdzeniu rozpoznania klinicznego zapalenia błon płodowych należy przerwać ciążę niezależnie od wieku ciąży i podać antybiotyki. Zapalenie owodni nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia. Cesarskie cięcie będzie wykonywane wyłącznie ze wskazań położniczych.
Poród drogami natury jest dużo bezpieczniejszy, ponieważ wiąże się z mniejszym ryzykiem dla matki. Podczas porodu drogami natury należy stale monitorować stan płodu i prowadzić antybiotykoterapię matki. Okres do dostawy nie powinien przekraczać 12 godzin.
Początkowo wybrane antybiotyki to:
- Gentamycyna : 1,5 mg / kg IV jako dawka początkowa i kontynuacja 1 mg / kg IV co 8 godzin (jeśli nie ma zajęcia nerek).
- Klindamycyna : 900 mg IV co 8 godzin.
- Penicylina : 3 000 000 jednostek IV co 4 godziny.
- Wankomycyna : 15 mg / kg i piperacylina / tazobaktam 4,5 g iv. Co 6 godzin.
Leczenie utrzymuje się do czasu porodu. Jeśli gorączka utrzymuje się po porodzie, leczenie jest kontynuowane, a modyfikacje zostaną wprowadzone zgodnie z wynikami już wskazanych posiewów i antybiogramów.
Po porodzie zostanie pobrana próbka łożyska do hodowli i wskazane badanie anatomopatologiczne tego samego łożyska.
Wczesne cięcie cesarskie (Źródło: patrz strona dla autora / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) przez Wikimedia Commons)
Standardy aseptyki
Jeśli istnieje formalne wskazanie do przerwania ciąży przez cesarskie cięcie, podczas operacji należy przestrzegać pewnych zasad aseptyki, aby uniknąć zakażenia tkanek pozamacicznych. Wśród tych standardów można wymienić:
- Należy używać elektrod, aby zapobiec wypłynięciu zanieczyszczonego płynu owodniowego z macicy.
- Należy ograniczyć korzystanie z aparatu elektrochirurgicznego.
- Wszystkie obszary lub tkanki, które mogły zostać skażone i zakażone, należy dokładnie umyć.
- Chirurg musi zmienić rękawiczki, aby przystąpić do zamknięcia ściany brzucha.
- Nie ma żadnych korzyści z różnych podejść do cesarskiego cięcia, ponieważ częstość zakażeń w tych przypadkach jest taka sama.
- W okresie pooperacyjnym i przez co najmniej 7 dni należy kontynuować antybiotykoterapię.
Biorąc pod uwagę, że największym czynnikiem ryzyka grzybiczego zapalenia owodni jest ciąża z wkładką domaciczną lub założeniem zakładkowym, u tych pacjentek do antybiotykoterapii należy dodać flukonazol w dawce 400 mg / dobę IV.
W zależności od tygodnia ciąży (od 30 do 33 tygodni) zastosowane zostanie leczenie w celu promowania dojrzewania płuc płodu. W takich przypadkach, jeśli to możliwe, należy odczekać 48 godzin przed przerwaniem ciąży, aby móc podać dwie dawki betametazonu.
Bibliografia
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY i Dashe, J. (2014). Williams położnictwo, 24e. Mcgraw-hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnoza i leczenie klinicznego zapalenia błon płodowych. Colombian Journal of Obstetrics and Gynecology, tom 59, nr 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL i Loscalzo, J. (2001). Zasady medycyny wewnętrznej Harrisona.
- McCance, KL i Huether, SE (2018). Patofizjologia-Ebook: biologiczne podłoże chorób u dorosłych i dzieci. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ i Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynecology E-Book. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Położnictwo wymagające intensywnej opieki. John Wiley & Sons.