ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI: PRZYCZYNY I LECZENIE - NEUROPSYCHOLOGIA - 2025

Termin zaburzenie świadomości odnosi się zarówno do zmiany poziomu świadomości (senność, otępienie, śpiączka itp.), Jak i do zmiany treści świadomości (dezorientacja czasowa lub przestrzenna lub trudności w utrzymaniu uwagi).

W liczbach od 30% do 40% osób, które doznały poważnych uszkodzeń mózgu, ma zaburzenia świadomości. Przyczyny tych zmian mogą być różnorodne i wynikać ze zmian na poziomie ogniskowym lub rozproszonym, szczególnie w pniu mózgu lub w powiązanych strukturach, takich jak wzgórze i kora asocjacyjna (Más-Sesé i in., 2015).

Z najnowszych badań wynika, że ​​po urazach naczyń krwionośnych obserwuje się znaczny wzrost liczby pacjentów z tego typu schorzeniami. Wynika to z drastycznego zmniejszenia liczby wypadków drogowych, do których doszło z poważnymi obrażeniami głowy.

Ogólnie liczby różnią się między badaniami, z 44% przypadków pochodzenia naczyniowego i 72% przypadków pochodzenia urazowego (Más-Sesé i in., 2015).

Cierpienie z powodu tego typu zmian stanowi poważny stan zagrożenia zdrowia. Prawidłowa diagnoza i leczenie są niezbędne, aby zapobiec wywołaniu przez nie nieodwracalnych obrażeń lub nawet śmierci osoby (Puerto-Gala i in., 2012)

Świadomość

Termin świadomość definiuje się jako stan, w którym jednostka posiada wiedzę o sobie i swoim otoczeniu (Puerto-Gala i in., 2012). Jednak w świadomości terminy pobudzenie i świadomość są niezbędne w jej definicji.

• Pobudzenie : odnosi się do poziomu czujności jako „bycia świadomym” i jest odpowiedzialne za utrzymywanie zdolności do czuwania i regulację rytmu snu i czuwania (Más-Sesé i in., 2015).
• Świadomość : odnosi się do poziomu czujności jako „bycia świadomym” i odnosi się do zdolności, jaką mamy do wykrywania bodźców z otoczenia oraz bycia świadomym ich i siebie (Más-Sesé i in., 2015).

Kiedy odnosimy się do zmiany świadomości, możemy odnieść się zarówno do poziomu aktywacji lub czujności, jak i do zdolności do interakcji z tym, co wewnętrzne.

Dlatego osoba może prezentować zmianę poziomu i stan senności, otępienia lub śpiączki lub prezentować zmianę treści przedstawiającą dezorientację, z lub bez urojeniowych pomysłów (De Castro, 2008).

Dopiero mniej więcej w połowie XX wieku, poza pierwszymi opisami Ronsenblatha z 1899 roku, znaleziono dokładne opisy zmian w świadomości. W latach czterdziestych XX wieku zaczęły pojawiać się liczne odniesienia do tych stanów wraz z odkryciem struktur formacji. siatkowaty pnia mózgu (Más-Sesé et al., 2015).

W ten sposób podkreślono rolę RAAS (wstępującego aktywującego układu siatkowatego) w regulacji poziomów alarmowych. Zdolność do pozostania w stanie czuwania będzie zależeć od prawidłowego funkcjonowania struktur składających się na ten system (De Castro, 2008).

Zdolność człowieka do myślenia, postrzegania, reagowania na bodźce wynika z funkcjonowania kory mózgowej, jednak nie wykaże sprawnego wykonania, jeśli przy udziale innych struktur i bez utrzymania stanu właściwy alert. Kiedy śpimy, RAAS musi aktywować korę, aby nas obudzić (Hodelín-Tablada, 2002).

Każde uszkodzenie struktur, które ją tworzą, doprowadzi do obniżenia lub utraty poziomu świadomości (Castro, 2008). Świadomość jest niemożliwa, jeśli SRRA jest poważnie kontuzjowany lub uszkodzony (Hodelín-Tablada, 2002).

Stany obniżonej świadomości

Brak odpowiedzi nie zawsze jest porównywalny z całkowitą utratą przytomności. Na przykład dzieci z zatruciem jadem kiełbasianym nie wykazują żadnego rodzaju odpowiedzi na stymulację, ale mimo to są czujne (Puerto-Gala i in., 2012).

Dlatego świadomość lub poziom aktywacji można przedstawić w postaci kontinuum, od łagodnego stanu do ciężkiego stanu całkowitego braku odpowiedzi. W ten sposób możemy rozróżnić stany pośrednie między stanem przebudzenia (alarm) a stanem całkowitego braku odpowiedzi (śpiączka) (Puerto-Gala i in., 2012).

• Zamieszanie : jednostka nie jest w stanie jasno i szybko myśleć. Reaguje na proste polecenia słowne, ale wykazuje trudności w przypadku złożonych.
• Senność : pacjent śpi, ale można go bez trudu obudzić w obliczu bodźców sensorycznych lub wrażliwych i wykazuje odpowiednią reakcję na polecenia słowne, zarówno proste, jak i złożone.
• Zmętnienie : reaguje na proste polecenia słowne i bolesne bodźce, ale nie ma odpowiedniej odpowiedzi na złożone polecenia werbalne.
• Osłupienie : budzi się tylko z bardzo intensywnymi i uporczywymi bodźcami, a odpowiedzi werbalne są powolne lub zerowe; pacjent stara się uniknąć bolesnych bodźców.
• Śpiączka : reprezentuje maksymalny stopień zmiany poziomu świadomości i może mieć różny stopień nasilenia, od powierzchownego (występuje tylko reakcja na głębokie bodźce bolesne wraz z ruchem kończyn) do głębokich (brak reakcji na bodźce bolesne lub obecność wszelkiego rodzaju refleksji).
• Śmierć mózgu : nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgu i niemożność utrzymania autonomicznego oddychania.

Śpiączka

Termin śpiączka jest używany do określenia stanu obniżonego poziomu świadomości, charakteryzującego się brakiem odpowiedzi na bodźce zewnętrzne.

Zwykle osoba pojawia się w stanie z zamkniętymi oczami, bez oznak dobrowolnego zachowania, reakcji na polecenia lub jakiegokolwiek rodzaju stymulacji (León-Carrión, Domínguez-roldan i Domínguez-morales, 2001).

Przyczyny

Śpiączka z definicji jest spowodowana strukturalną lub funkcjonalną (metaboliczną) dysfunkcją wstępującego aktywującego układu siatkowatego, ale może też być konsekwencją rozlanego uszkodzenia korowo-podkorowego (De Castro, 2008).

Dlatego w etiologii śpiączki można wyróżnić liczne zmiany, które spowodują jej cierpienie:

Wśród urazów strukturalnych możemy znaleźć krwotoki mózgowe, zawał mózgu, krwiaki podtwardówkowe i nadtwardówkowe, guzy mózgu, procesy zakaźne i demilinizujące (Puerto-Gala i in., 2012).

Z drugiej strony mogą również wystąpić metaboliczne zmiany toksyczne : zatrucie endogenne (wątroba, nerki, nadnercza, hiperkapnia, zapalenie trzustki, hiperglikemia lub niewydolność hiperrosmolarna).

• Zatrucie egzogenne (środki uspokajające, barbiturany, amfetaminy, alkohol, inhibitory MAO, leki przeciwpadaczkowe, opioidy, kokaina, metanol, glikol etylenowy, neuroleptyki itp.).
• Deficyt metaboliczny (bronchopneumopatie, zatrucia tlenkiem węgla, wstrząs, choroby układu krążenia, Wernickego, niedobór witamin B6 i B12 oraz kwas foliowy).
• Przemiany hydroelektrolitów i równowaga kwasowo-zasadowa).
• Zaburzenia temperatury.
• Padaczka (Puerto-Gala i in., 2012).

Zatem czynniki rstos spowodują stan śpiączki, gdy wpłyną na duże obszary międzymózgowia i pnia mózgu i / lub półkule mózgowe. Istnieją dowody na to, że najczęstszymi przyczynami śpiączki są: rozproszone uszkodzenie aksonów, niedotlenienie i wtórne zmiany chorobowe, które wpływają na pień mózgu (León-Carrión, Domínguez-roldan i Domínguez-morales, 2001).

Ocena śpiączki

Kiedy dana osoba zgłasza się na pogotowie w szpitalu z całkowitym brakiem reakcji i bez pełnej świadomości, przed określeniem stopnia afektu i rodzaju zmiany świadomości, której doznaje, konieczne jest kontrolowanie warunków fizycznych, które mogą stanowić zagrożenie. niezbędne dla życia człowieka (De Castro, 2008).

W obliczu sytuacji braku przytomności istotne będzie zebranie informacji od osób bliskich poszkodowanemu: informacji o chorobach towarzyszących, przebytych urazach głowy, przebiegu w czasie zmiany świadomości, początkowych objawach i miejscu, zażywaniu narkotyków, ekspozycje na toksyny itp. (Puerto-Gala i in., 2012).

Ponadto zostanie przeprowadzone ogólne badanie poszczególnych zmiennych fizycznych: ciśnienie krwi (BP), rytm i tętno (HR) oraz oddech, temperatura, stężenie glukozy we krwi, kołatanie szyi i czaszki oraz objawy opon mózgowych (Puerto-Gala i in., 2012 ).

Po wykluczeniu warunków wymagających natychmiastowego leczenia i opanowaniu patologii, które stanowią istotne zagrożenie dla pacjenta, przeprowadza się ocenę neurologiczną (De Castro, 2008). Ocena neurologiczna obejmie: poziom świadomości, wzorzec oddechowy, odruchy pnia mózgu, ruchy oczu i reakcje motoryczne (Puerto-Gala i in., 2012).

Spośród narzędzi stosowanych do oceny głębokości stanów śpiączki najbardziej akceptowanym narzędziem do tego typu oceny jest Skala Glasgow (GCS) (León-Carrión, Domínguez-roldan i Domínguez-morales, 2001).

Ta skala wykorzystuje trzy kategorie oceny: otwarcie oczu (spontaniczne, polecenie werbalne, ból, brak odpowiedzi), najlepszą odpowiedź motoryczną (słucha poleceń werbalnych, lokalizuje ból, wycofanie, nieprawidłowe zgięcie, skłonność do prostowania i brak odpowiedzi) lepsza reakcja werbalna (zorientowana reakcja, zdezorientowana reakcja, nieodpowiednie słowa, niezrozumiałe dźwięki, brak odpowiedzi). Dlatego wynik, jaki jednostka może uzyskać na skali waha się od 3 do 15 punktów (León-Carrión, Domínguez-roldan i Domínguez-morales, 2001).

Uzyskanie niskiego wyniku w GCS będzie wskazywać na głębokość śpiączki. Wynik niższy niż 9 wskazuje na poważne uszkodzenie mózgu; wynik od 3 do 5 wskazuje na bardzo głębokie uszkodzenie mózgu i istnienie głębokiej śpiączki (León-Carrión, Domínguez-roldan i Domínguez-morales, 2001).

Rokowanie i leczenie

Kiedy osoba znajduje się na oddziale intensywnej terapii (OIOM), priorytetem jest jej przeżycie. Leczenie w ostrej fazie będzie polegało na ustabilizowaniu stanu pacjenta, opanowaniu istniejących wcześniej problemów zdrowotnych i spowodowanych sytuacją, zapobieganiu powikłaniom. Generalnie stosuje się leczenie farmakologiczne i chirurgiczne.

Prognozy dotyczące ewolucji i powrotu do zdrowia pacjentów w śpiączce są różne. W wielu przypadkach ich przetrwaniu zagrażają różne powikłania zarówno w fazie ostrej (procesy zakaźne, zaburzenia metaboliczne, potrzeba cewników i cewników itp.), Jak iw fazach podostre (napady padaczkowe, bezruch itp.) (More- Sesé i in., 2015).

Interwencja pielęgniarska jest niezbędna w zapobieganiu infekcjom i powikłaniom, leczeniu nietrzymania moczu i żywieniu (Más-Sesé et al., 2015).

W fazie podostrej, gdy jednostka nie może wydostać się ze śpiączki, zostanie przeprowadzona intensywna interwencja neurologiczna i neuropsychologiczna. Działania będą miały na celu wyłonienie się ze zmienionego stanu świadomości do wyższego, poprzez zastosowanie stymulacji multisensorycznej, działającej w trzech obszarach: somatycznej, wibracyjnej i przedsionkowej, próbując wzmocnić zdolności percepcyjne pacjenta (Más-Sesé et al., 2015).

Dodatkowo w kontroli zaniku mięśni niezbędny będzie udział specjalisty fizjoterapeuty. Fizjoterapia zajmuje się głównie kontrolą postawy i utrzymaniem napięcia mięśniowego oraz układu kostno-stawowego (Más-Sesé et al., 2015).

Jeśli pacjentowi uda się wyjść ze śpiączki, jest prawdopodobne, że może mieć znaczące deficyty neurokognitywne, behawioralne, afektywne i społeczne. Wszystko to będzie wymagało specjalistycznej interwencji (León-Carrión, Domínguez-roldan i Domínguez-morales, 2001).

Wnioski

Gdy dojdzie do poważnego uszkodzenia mózgu obejmującego proces utraty przytomności, pilna i specjalistyczna opieka medyczna będzie niezbędna do monitorowania przeżycia i przyszłych powikłań.

Cierpienie na śpiączkę jest bardzo ograniczającym stanem nie tylko dla jednostki, ale także dla członków jej rodziny. W większości przypadków rodzina będzie musiała otrzymać wsparcie, wskazówki, a nawet psychoterapię, aby stawić czoła sytuacji (Más-Sesé i in., 2015).

Niezależnie od tego, czy stan pacjenta przebiega pomyślnie, czy też śpiączka utrzymuje się, prowadząc do stanu uporczywego, istotne będzie, aby rodzina współpracowała w skoordynowany i zorganizowany sposób z zespołami medycznymi i rehabilitacyjnymi.

Bibliografia

1. De Castro, P. (2008). Pacjent z zaburzeniami świadomości na izbie przyjęć. An. Syst. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
2. del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J. i Cordero Torres, J. (2012). Zmiana poziomu świadomości. W SemFYC, Urgencies and Emergencies Manual (str. 29–44).
3. Hodelín-Tablada, R. (2002). Trwały stan wegetatywny. Paradygmat aktualnej dyskusji na temat zmian świadomości. Rev Neurol, 34 (11), 1066–109.
4. León-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.;. (2001). Śpiączka i stan wegetatywny: aspekty medyczno-prawne. Spanish Journal of Neuropsychology, 63–76.
5. Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,. . . Femenia-Pérez, M. (2015). Uwaga dla pacjentów ze zmienionymi stanami świadomości w szpitalu długoterminowym dla pacjentów przewlekle. Rev Neurol, 60 (6), 249–256.